Лекция на тему «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ» (продолжение)
Сердечные гликозиды подразделяются на 3 группы.
1. Гликозиды длительного действия - полярные - имеют соответствующие радикалы в составе молекулы и поэтому хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, при введении которых максимальный эффект при приёме внутрь развивается через 8-12ч и продолжается до10 дней и более. При внутривенном введении действие наступает через 30-90 мин, максимальный эффект проявляется через 4-8ч. К этой группе относится гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин, дигоксин), обладающие выраженной кумуляцией.
2. Гликозиды средней продолжительности действия, при введении которых максимальный эффект проявляется через 5-6ч и длится в течение 2-3 дней. Действие через 15- 30 мин. При внутривенном введении действие наступает через 15-30мин, максимальный эффект проявляется через 2-3ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид и др), обладающие умеренной кумуляцией. Таким действием обладают также гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.
3. Гликозиды быстрого и короткого действия - неполярные - препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7-10 мин. Максимальное действие проявляется через 1-1,5ч и длится до 12-24ч. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, обладающие слабыми кумулятивными свойствами.
Лечение сердечными гликозидами начинают с больших доз, назначаемых больным в течение 3-6 дней (фаза насыщения), до получения чёткого терапевтического эффекта: уменьшения застойных явлений, устранения отёков, одышки, улучшения самочувствия больного. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, при учёте индивидуальных особенностей больного.
Запомните: для внутривенного введения сердечных гликозидов их разводят только 0,9% раствором натрия хлорида или 5% глюкозой, так как 40% глюкоза их разрушает. При приёме через рот они даются через 1-1,5ч после еды. Дигитоксин выводится через кишечник, поэтому его можно назначать при заболеваниях почек. Дигоксин и строфантин выводятся с желчью и их не назначают при заболеваниях печени.
Механизм действия сердечных гликозидов связан со снижением ими активности фермента аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы), которая обеспечивает транспорт ионов калия, натрия, кальция через мембраны кардиомиоцитов. В результате они нормализуют нарушенный энергетический и электролитный обмен в сердечной мышце, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Наблюдается улучшение кровоснабжения миокарда, восстанавливается до нормы поглощение молочной кислоты сердцем.
Эффекты сердечных гликозидов.
1. Положительный инотропный эффект: увеличивают сердечный выброс за счёт усиления и укорочения систолы, удлинения диастолы, повышения тонуса миокарда и уменьшения дилятации.
2. Отрицательный дромотропный эффект - уменьшается скорость проведения импульса по сердечной мышце.
3. Увеличивается возбудимость миокарда - положительный батмотропный эффект. Значительно усиливая работу сердца, повышают потребность его в кислороде. Таким образом, количество мышечной энергии на единицу поглощённого кислорода (КПД сердца) увеличивается.
4. Частота сердечных сокращений, как правило, замедляется - отрицательный хронотропный эффект, что связано с повышением тонуса центров блуждающих нервов за счёт влияния на интерорецепторы сердца.
5. Увеличивается диурез за счёт улучшения периферической гемодинамики – в почках.
6. Повышается АД.
В результате благоприятных сдвигов в деятельности ослабленного сердца после применения сердечных гликозидов возникают значительные изменения основных показателей кровообращения у больных с сердечной декомпенсацией. Увеличивается ударный и минутный объем сердца, повышается скорость кровотока, уменьшается количество циркулирующей крови и понижается её давление в венах.
При наличии нормального артериального давления сердечные гликозиды не изменяют его. Когда имеется гипотония, гликозиды, увеличивая систолический и минутный объем, могут повышать артериальное давление. И, наоборот, при застойной недостаточности кровообращения с повышенным артериальным давлением, возникающим в результате возбуждения сосудодвигательного центра при кислородном голодании, сердечные гликозиды, улучшая общее и мозговое кровообращение, нормализуют возбудимость сосудодвигательного центра и создают предпосылки для снижения артериального давления.
Так как сердечные гликозиды имеют сходное строение с альдостероном, по принципу обратной связи его синтез уменьшается, и таким образом, уменьшается реабсорбция натрия и воды, что уменьшает отёки. Восстанавливается нарушенная деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшается всасывание и перистальтика. Моторная функция также улучшается в результате стимулирующего действия гликозидов на его гладкие мышцы. Вследствие улучшения общего и мозгового кровообращения исчезают явления кислородного голодания, понижается возбудимость дыхательного центра и исчезает одышка. Некоторые сердечные гликозиды (черногорки и ландыша) обладают успокаивающим действием на ЦНС.
Показанием для применения сердечных гликозидов служит острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на почве пороков, а также в результате хронических заболеваний сердечной мышцы атеросклеротического характера, гипертонической болезни, острых инфекций. Сердечные гликозиды назначают также при аритмиях типа мерцания предсердий с целью предупредить распространение аритмии на желудочки.
При острой сердечной недостаточности сердца в результате инфаркта миокарда и других причин, когда необходим немедленный эффект, назначают гликозиды быстрого действия: строфантин, коргликон.
В случае хронической сердечно-сосудистой недостаточности применяют препараты наперстянки, олеандра, морозника. Поскольку эти препараты обладают кумулятивными свойствами, то после завершения ими курса терапии гликозиды быстрого действия можно назначать не ранее чем через 4-7 дней. При необходимости парентерального применения сердечных гликозидов их вводят в вену (предварительно разводят изотоническим раствором натрия хлорида или глюкозы).
Препараты сердечных гликозидов противопоказаны:
1. при наличии поражений миокарда, в частности проводящей системы сердца, и связанных с ними нарушений проводимости, брадикардии,
4. при активном эндокардите и ревмокардите,
5. при тяжелой печёночной и почечной патологии.
Побочные эффекты сердечных гликозидов.
1. Кардиальные: нарушение сердечной деятельности - брадикардия, которая возникает вследствие усиления тормозящих влияний блуждающего нерва на синусный узел. В последующем, в связи с повышением возбудимости и угнетением проводимости, появляются экстрасистолии, блокады, может наблюдаться резкое учащение сокращений желудочков с переходом в фибрилляцию и мерцание. Развивается углубление недостаточности кровообращения, учащение приступов стенокардии.
2. Внекардиальные: 1) диспепсия, 2) нарушение зрения: выпадение полей зрения, ореол вокруг предметов, уменьшение или увеличение предметов, восприятие окружающего в жёлтом цвете; 3) расстройства ЦНС: головная боль, страх, бред, галлюцинации, мышечная слабость, судороги.
Лечение гликозидной интоксикации: 1. отмена препарата, 2. Панангин внутривенно. 3. Унитиол 5% раствор 5мл внутримышечно несколько раз в сутки до устранения интоксикации. 4. Атропин подкожно - учащает пульс. 5. оксигенотерапия. 6. холестирамин - связывает сердечные гликозиды в кишечнике. 7. Натриевая соль ЭДТА 3,4г в 5% глюкозе - связывает сердечные гликозиды в крови. 8. Дифенин при АВ-блокаде. 9. Антиаритмики при нарушениях ритма.
Критерии эффективности при применении сердечных гликозидов:
1. ЧСС до 60-70 ударов в минуту. 2 Увеличение диуреза. 3. Схождение отёков. 4. Уменьшение печени. 5. Уменьшение одышки.
therapy-plus.ucoz.ru
2. Сердечные гликозиды
Главная / Лекции 3 курс / Фармакология / Лекция 41. Кардиотонические средства (часть 1) / 2. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием и используемые для лечения сердечной недостаточности различной этиологии. Все сердечные гликозиды состоят из двух частей: сахаристой - гликона и несахаристой - агликона (или генина). Сахаристая часть молекулы влияет на всасывание, проникновение через мембраны и фиксацию препаратов тканями. Генин имеет стероидную структуру и является носителем специфических свойств сердечных гликозидов.
Фармакологические эффекты сердечных гликозидов (прямые и косвенные)
Прямое действие: систолическое (положительное инотропное); тонотропное; отрицательное хронотропное; отрицательное дромотропное (замедление проводимости); положительное батмотропное (повышение возбудимости).
Механизм действия сердечных гликозидов заключается в ингибировании транспортной Na-К-АТФазы клеточной мембраны кардиомиоцита (транспортная АТФаза активируется снаружи ионами калия, внутри клетки - ионами натрия; сердечные гликозиды, таким образом, находятся в конкурентных взаимоотношениях с ионами калия за транспортную АТФазу, и избыток калия снимает ингибирующее действие сердечного гликозида на нее). В силу этого в клетке возникает избыток натрия и освобождается кальций, последний активирует актиномиозиновый комплекс. В итоге сокращение (систола) становится сильной и короткой.
Увеличение ударного обмена рефлекторно (через активацию вагуса) снижает автоматизацию синусового узла и проводимость в атриовентрикулярном узле. У детей первых лет жизни урежение ритма слабо выражено в силу преобладания симпатических влияний на сердце. Увеличение сердечными гликозидами возбудимости и автоматизма также может привести к аритмиям.
Косвенное действие сердечных гликозидов сводится к изменениям гемодинамики (скорости кровотока, объема циркулирующей крови, функций кровяного депо, диуреза, метаболизма в тканях) и, как следствие, нормализации работы сердца.
Сердечные гликозиды принято подразделять на полярные - коргликон, строфантин; умеренно полярные - целанид, дигоксин, гликозиды адониса (адонизид); и неполярные - дигитоксин.
Полярные сердечные гликозиды плохо растворяются в липидах, поэтому медленно всасываются в желудочно-кишечном тракте. Однако они хорошо растворимы в воде и почти не связываются с белками плазмы, легко выделяются почками, обладают наименьшей длительностью действия с преобладанием систолического эффекта. Относительно полярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и воде, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, умеренно связываются с белками плазмы и выделяются почками. Продолжительность их действия колеблется от 5 до 7 дней. Неполярные сердечные гликозиды плохо растворяются в воде, практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, прочно связываются с белками плазмы, выделяются в основном с желчью и повторно реабсорбируются (возможность кумуляции). Обладают максимальной продолжительностью действия (2-3 недели) и наибольшей выраженностью диастолического (отрицательного хронотропного) эффекта.
Классификация сердечных гликозидов по происхождению:
- препараты наперстянки пурпуровой - кордигит, дигитоксин;
- препараты наперстянки шерстистой - дигоксин, медилазид, целанид, лантозид;
- препараты наперстянки ржавой: дигален-нео;
- препараты горицвета - трава горицвета весеннего, адонизид;
- препараты строфанта - строфантин К, строфантидина ацетат;
- препараты ландыша - настойка ландыша, коргликон;
- препараты желтушника - кардиовален;
гликозиды морского лука - талузин, клифт.
- 1. Негликозидные кардиотоники
www.medkurs.ru
Лекция 18 сердечные гликозиды
* история открытия и внедрения в практику сердечных гликозидов;* - источники получения сердечных гликозидов и их химическое строение:
* - фармакокинетические особенности различных гликозидов н их значение;
* - классификация препаратов сердечных гликозидов;* - фармакодннамика сердечных гликозндов: МЛ и основные эффекты;
* - критерии оценки терапевтического действия сердечных гликозидов;
* - основные принципы назначения и дозирования сердечных гликозидов;* - взаимодействие сердечных гликозидов с другими средствами;* интокснкация сердечными гликозидами, профилактика и лечение.Сердечные гликозиды содержатся во многий растениях: наперстянка (пурпурная, шерстистая, ржавая, реснитчатая, крупноцветная), строфант, ландыш, горицвет, желтушник и др. В народной медицине используются давно. В России наперстянку начали выращивать с 1730 г. Лечебные свойства наперстянки впервые описал и внедрил ее а практику английский врач и ботаник Уитеринг в 1785 г. Большой вклад в изучение сердечных гликозидов внесли русские ученые. В 1865 г. Е. П. Пеликан изучил действие строфанта на сердце. Действие горицвета исследовав Н. А. Бубнов, а действие ландыша - Н. П. Богоявленский в лаборатории И. П. Павлова при клинике С. П. Боткина (1880–1881 гг). Н. Д. Стражеско в 1910 г. внедрил в клиническую практику строфантин. В СССР изучением сердечных гликозидов широко занимались А. И. Черкес и его школа фармакологов (И. С. Чекман и др.).
Молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей: сахаристой (гликон) и несахаристой (агликон, генин). Агликон имеет стероидную структуру и обеспечивает специфическое действие на миокард, Глюкон представляет различные сахара и определяет фармакокинетические особенности гликозидов (растворимость, всасывание, проникновение через мембраны, связывание с белками, распределение, выведение) и, следовательно, влияет на активность и токсичность. Основными гликозидами являются дигитоксин (из наперстянки пурпурной), дигоксин (из наперстянки шерстистой), строфантин (из строфанта), комваллатоксин (из ландыша).
фармакокинетика. Всасывание в ЖКТ прямо зависит от растворимости в липидах: чем выше растворимость, тем полнее всасывание (дигитоксин - 95–100%, дигоксин - 50–80%, целанид - 20–40%, строфантин и коргликон - 2–5%). Поэтому дигитоксин целесообразно вводить через рот, дигоксин и целанид можно назначать как внутрь, так и парэнтерально, строфантин и коргликон - только парэнтерально. Внутрь назначают также препараты горицвета - настой травы, адонизид. Всасывание гликозидов зависит от ряда факторов и может отличаться у разных больных в 2–3 раза. Всасывание ухудшается при приеме во время еды или сразу после нее, при гиповитаминозах, нарушениях кровообращения, заболеваниях ЖКТ, печени, под влиянием некоторых ЛС (антациды, содержащие алюминий, тетрациклины, аминогликозиды, слабительные, ганглиоблокаторы, м-холиноблокаторы). Галеновые препараты (порошки, настои, настойки), а также неогаленовые всасываются хуже, чем чистые гликозиды.При парэнтеральном введении препараты гликозидов необходимо разводить изотоническим раствором натрия хлорида или 5–10% раствором глюкозы. Гипертонические растворы глюкозы (20–40%), натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота инактивируют глюкозиды, поэтому несовместимы с ними. Сердечные гликозиды обладают сильным раздражающим действием и при введении под кожу или в мышцу вызывают резкую боль, а при повторных введениях - дегенерацию ткани. Поэтому эти пути введения используют редко, предварительно вводя в место инъекции 1–2% раствор новокаина.В крови сердечные гликозиды связываются с белками в зависимости от полярности молекул: чем меньше полярность, тем больше связь (у дигитоксина - 97%, у дигоксина и целанида - 15–30%, строфантин и коргликон практически не связываются). Поэтому строфантин и коргликон быстро покидают сосудистое русло и проникают в миокард, действуя быстро. Действие гликозидов наперстянки развивается постепенно по мере отщепления от молекул белка и проникновения в миокард. Наиболее медленно этот процесс развивается при применении дигитоксина. Этим объясняется разная продолжительность латентного периода действия гликозидов.При гипопротеинемии (болезни печени, почек, дистрофия) связь с белками снижается и возрастает свободная фракция гликозида, в результате чего повышается его токсичность, В таких случаях лучше использовать строфантин или коргликон, действие которых не зависит от содержания белков крови. Некоторые вещества (бутадион, сульфаниламиды, фенобарбитал, бутамид, неодикумарин, холестерин, свободные жирные кислоты) могут вытеснять гликозиды из связи с белками, что также увеличивает опасность интоксикации.Терапевтические и токсические эффекты гликозидов определяются их концентрацией в миокарде, которая зависит от растворимости в липидах и связывания с белками тканей. Дигитоксин поглощается миокардом в 6 раз больше, чем строфантин. Поскольку он образует более прочные связи с белками, выведение его из миокарда происходит значительно медленнее, чем других гликозидов. С этим связаны продолжительность эффекта и способность к кумуляции.Элиминация (обезвреживание) гликозидов происходит в печени и почках. Строфантин и коргликон практически не подвергаются биотрансформации и выделяются с желчью до 90% в неизмененном виде. Так как они всасываются в ЖКТ плохо, то почти полностыо выводятся с каловыми массами. Патология почек мало влияет на их кинетику, но при нарушении желчевыделительмой функции может возникнуть кумуляция. Дигоксин преимущественно выводится с мочой в неизмененном виде, поэтому при нарушений выделительной функции почек его действие усиливается и возрастает опасность кумуляции. Дигитоксин инактивируется в печени и выводится в виде метаболиитов и конъюгатов, поэтому для его обезвреживания основное значение имеет состояние печени.
^ основана на особенностях их фармакокинетики. Их подразделяют на 3 группы: 1) гликозиды быстрого, но непродолжительного действия (строфантин, коргликон); 2) гликозиды средней продолжительности действия (дигоксин, целанид); 3) гликозиды длительного действия (дигитоксин). Сравнительная характеристика гликозидов приведена в таблице.
КЭ - коэффициент элиминации (количество обезвреженного гликозида за 24 часа, выраженное в % от введенной дозы); ПП - период полувыведения (время, в течение которого концентрация ЛВ в крови снижается на 50%).Данные, представленные в таблице, показывают, что наиболее длительно задерживается в организме дигитоксин, поэтому он обладает высокими кумулятивными способностями, что необходимо учитывать при его назначении. Способность накапливаться в организме менее выражена у дигоксина и слабо проявляется у строфантина и коргликона. По длительности действия и способности к кумуляции глинозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин > коргликон > адонизид.Фармакодинамика. Основным свойством гликозидов является их избирательное действие на сердце, которое характеризуется 5 основными эффектами: 1) положительное инотропное действие (усиление и укорочение систолы); 2) отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и урежение сердечных сокращений); 3) отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящим путям сердца); 4) положительное тонотропное действие (повышение тонуса миокарда и уменьшение размеров дилатированного сердца);
5) положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда).Наиболее ценным свойством гликозидов является первичное кардиотоническое (инотропное) действие, в результате чего возрастает коэффициент полезного действия миокарда и уменьшается или ликвидируется сердечная недостаточность. Систола становится более быстрой и мощной. Это сопровождается увеличением ударного и минутного объема сердца. Систолический эффект гликозидов на ЭКГ проявляется увеличением амплитуды зубца К, укорочением комплекса QRS и интервала Q–Т, снижением S–Т ниже изоэлектрической линии, уменьшением или инверсией зубца Т.
^ гликозидов обусловлен влиянием на обменные процессы в сердечной мышце. Считают что МД гликозидов связан первично с угнетением транспортной Nа+-К+-АТФ-азы мембран кардиомиоцитоа, что приводит к увеличению концентрации ионов натрия внутри клетки и снижению содержания ионов калия. Это сопровождается, увеличением входа ионов кальция в клетки и высвободения их из депо в саркоплаэматическом ретикулюме внутри клеток. Повышение концентрации Са++ ослабляет тормозное влияние тропонинового комплекса на сократительный белок (актомиозин) миокарда, что проявляется усилением сокращения мышечных волокон. Происходит сдвиг соотношения концентраций натрия и калия, кальция и калия в пользу первых. Если этот сдвиг не выходит за пределы нормальных границ, работа сердца улучшается. Увеличение концентрации Са++ выше нормы и снижение калия (гипокалигистия) в миокарде сопровождается развитием интоксикации.
Под влиянием Са++ увеличивается высвобождение катехоламинов из симпатических окончаний и депо, усиливается гликогенолиз, процессы окислительного фосфорилирования, образование макроэргов (АТФ, креатиифосфат) и их утилизация, улучшается утилизация молочной кислоты. При интоксикации содержание АТФ, креатинфосфата, гликогена, наоборот, падает. Гликозиды вызывают сдвиг окислительных процессов в сторону аэробного гликолиза, в результате чего улучшается утилизация кислорода и повышается коэффициент полезного действия сердца (отношение полезной работы к потребленному кислороду). Происходит разрыв порочного круга.
Отрицательное хронотропное действие проявляется в удлинении диастолы и урежении сердечных сокращений. Это имеет важное значение, так как увеличивается время отдыха сердечной мышцы и наполнение кровью сердца. МД связан с усилением влияний вагуса в результате раздражения барорецепторов дуги аорты возросшей систолической волной и окончаний чувствительных нервов в сердце самим гликозндом, что приводит к рефлекторному возбуждению центра вагуса. Определенное значение имеет ослабление рефлекторных влияний с устьев полых вен (рефлекс Бейнбриджа) в результате снижения венозного давления.
Отрицательный дромотропный эффект (замедление проводимости) связан с прямым действием гликозидов на атрио-вентрикулярный узел и пучок Гиса, а также с возбуждением вагуса. Он имеет значение при наличии мерцательной аритмии, так как усиливает фильтрацию импульсов, угнетая проведение беспорядочных импульсов из эктопических очагов возбуждения в предсердиях.
^ связан непосредственно с инотропным и проявляется в укорочении нитей миофибрилл и уменьшении размеров дилатированного сердца, что имеет положительное значение для его кровоснабжения и метаболизма.
Сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительный батмотропный эффект). Однако в больших дозах они снижают возбудимость и повышают автоматизм сердца, что приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, посылающих импульсы независимо от синусного узла, и возникновению аритмии (экстрасистолия).Критерием лечебного действия гликозидов является уменьшение или исчезновение признаков сердечной недостаточности, увеличение ударного и минутного объема, нормализация пульса, повышение пульсового АД, урежение сердечного ритма до 55–60 в 1 мин, нормализация АД и снижение центрального венозного давления, исчезновение отеков, одышки, цианоза, увеличение суточного диуреза, снижение массы тела, нормализация ЭКГ.
^ Показанием для назначения является наличие или угроза возникновения острой, и хронической сердечной недостаточности. Однако применение их должно быть строго обоснованным, нешаблонным и под тщательным врачебным контролем. Гликозидная терапия включает 2 фазы: насыщения и поддержания.
1. Фаза насыщения преследует цель обеспечить быстрое. создание оптимальной концентрации гликозида в сердце, т.е. полной терапевтической дозы (ПТД). ПТД для строфантина составляет 0,6 мг, для дигитоксина - 2 мг, для дигоксина - 3 мг внутрь и 2 мг в/в. Для достижения фазы насыщения используют 3 темпа: а) быстрый - 1–1,5 сутки; б) средний - 3–5 суток; в) медленный - 5–7 суток. Для быстрого темпа насыщения используют преимущественно строфантин или коргликон, реже - дигоксин. Ои применяется при возникновении острой сердечной недостаточности. ПТД вводят в/в в течение 24–36 ч в 3 приема. При среднем темпе используют дигоксин. реже строфантин или коргликон, ПТД которых вводят по схеме за 3–5 суток. Медленный темп насыщения обычно осуществляют дигитоксином или дигоксином, которые назначают внутрь по схеме в течение 5–7 суток.
^ имеет целью стабилизацию достигнутого лечебного эффекта с помощью поддерживающих доз (ПД). ПД определяют на основании коэффициента элиминации (см. таблицу) по формуле:
ПД= ИТД х КЭ / 100Например. ПТД дигоксина равна 3 мг, КЭ =20%; ПД, следовательно, будет равна 0,6 мг. Эту дозу после достижения насыщения назначают ежедневно в 1–2 приема. Так как поддерживающая терапия проводится длительно, предпочтение отдают дигитоксину и дигоксину, которые хорошо всасываются а кишечнике.
Основой рациональной терапии является насыщение глнкозидами до уровня индивидуальной оптимальной потребности. Фазу насыщения необходимо проводить в стационаре под тщательным контролем, помня, что у разных больных индивидуальная ПТД может отличаться от ПТД препарата. Поэтому нужно руководствоваться прежде всего клиническими данными.
При назначении сердечных гликозидов детям необходимо учитывать некоторые особенности, которые проявляются преимущественно до 3 лет.
1. У детей раннего возраста отсутствует или слабо выражено ваготропное действие гликозидов, так как тоническое возбуждение вагуса проявляется только к 2,5–3 годам. Поэтому бесплодно и опасно добиваться у них брадикардии как у взрослых. Урежение ритма не должно быть ниже 90–100 в 1 мин.2. У новорожденных (до 1 мес), особенно у недоношенных, чувствительность к гликозидам повышена и легко возникают тяжелые нарушения ритма сердца.3. У детей раннего возраста концентрация гликозидов в миокарде нарастает значительно быстрее, чем у взрослых благодаря функции тебезиевых вен и рыхлости миокарда. В то же время толераитность миокарда к гликозидам выше, чем у взрослых. Поэтому для достижения терапевтического эффекта необходимо создавать более высокие концентрации в плазме крови, что приводит к уменьшению широты терапевтического действия и повышает риск интоксикации. Так, оптимальная концентрация дигоксина в крови у детей до 2 лет равна 30 нг/мл, а у взрослых - 24 нг/мл; поддерживающая доза равна соответственно 0,004 мг/кг и 0,0014 мг/кг.
^ Они являются частью комплексной терапии сердечной недостаточности. Если она развивается на фоне пневмонии или других тяжелых инфекций, гликозиды сочетают с противомикробными средствами, витаминотерапией, противогистаминными и др. При наличии миокардита их применяют совместно со стероидными и нестероидными противоспалительными средствами. При тяжелых отеках используют диуретики. Кортикостероиды, диуретики (за исключением калийсберегающих) способствуют выведению калия, что усиливает токсические эффекты гликозидов. Для устранения дефицита калия назначают препараты калия (калия хлорид, аспаркам, панангин, калия оротат), пищевые продукты, богатые калием (печеный картофель, сушеные фрукты и др.). Эффективность гликозидов повышают анаболические ЛС, усиливающие синтез белка, витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолиевая кислота), витамины А, С, Е, кокарбоксилаза. стимулирующие белковый, углеводный, липидный обмен, окислительно-восстановительные процессы и энергообразование, ингаляция кислорода, уменьшающая гипоксию миокарда.
Интоксикация сердечными гликозидами обычно развивается при неправильном дозировании, повышенной чувствительности, при комбинировании с препаратами, вызывающими гипокалиемию, с препаратами кальция. Механизм развития токсического эффекта связан с резким угнетением транспортной АТФ-азы, результатом чего является избыточная потеря К+ клетками миокарда и чрезмерное повышение концентрации Са++. Это приводит к нарушению мембранных процессов (поляризации и деполяризации), угнетению обмена веществ. Функция миокарда ослабевает и усиливается сердечная недостаточность. Резко угнетается проводимость, может развиться блокада сердца. Повышение автоматизма вызывает появление множественных эктопических очагов возбуждения и нарушений сердечного ритма. Эти эффекты усиливаются нейротропными влияниями: перевозбуждение вагуса, выделение избыточного количества катехоламинов.
Симптомы интоксикации подразделяют на следующие группы: 1) кардиальные - нарушения ритма (экстрасистолия). резкая брадикардия, затем тахикардия, признаки атрио-вентрикулярной блокады на ЭКГ, нарастание сердечной недостаточности; 2) диспептические расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота, боли а животе; 3) нарушение зрения - ксантопсия (окраска предметов в желтый цвет), нарушение восприятия размеров тел, появление колец или шаров перед глазами (связаны с невритом зрительного нерва); 4) нервно-психические - слабость, бессоница, головная боль, головокружение, спутанность сознания, нарушение речи,
^ Необходимо отменить препарат, промыть желудок, назначить внутрь активированный уголь, солевое слабительное. Для химической нейтрализации гликозида назначают унитиол в/м. Для восполнения потери калия применяют калия хлорид, аспаркам, панангин, калия оротат, раствор глюкозы с инсулином для лучшего проникновения калия в клетки. Избыток кальция можно нейтрализовать введением натрия цитрата, этиленаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), тетацина-кальция. Для нормализации ритма сердца применяют лидокаин, верапамил, этмозин, дифенин.
Неудачи при лечении сердечными гликозидами чаще всего бывают при неправильном подборе доз и нарушении принципов гликозидной терапии. Отсутствие успеха может быть связано с тем, что резервы миокарда исчерпаны, а тяжелые нарушения электролитного баланса приводят к интоксикации уже после первых приемов гликозида. Повышенная чувствительность к гликозидам бывает при активном ревматизме, при синих врожденных пороках сердца у детей (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло). При инфекционно-аллергическом миокардите, наоборот, нередко наблюдается резистентность к гликозидам.Сердечные гликозиды противопоказаны при нарушении сердечной проводимости, блокаде атрио-вентрикулярного узла, аритмии желудочков, дефиците калия.
mir.zavantag.com
3.1.1. Сердечные гликозиды.
Сердечные гликозиды (гликозидные, стероидные кардиотонические средства) - это сложные безазотні вещества растительного происхождения, которые имеют выборочную прямое кардиотоническое действие. Стероидные кардиотонические вещества выделены также из кожи амфибий. В клинической практике применяют также полусинтетические сердечные гликозиды (метилазид, аэто-тилдигоксин и др.).
В народной медицине растения, содержащие сердечные гликозиды, известны с давних времен. Наперстянку как лекарственное растение в России начали выращивать с 1790 г. В Украине ее культивируют в Полтавской Области, Карпатах. Лечебные свойства наперстянки были описаны английским врачом и ботаником В.Уайтерингом в 1785 г., позже русским врачом С. А. Рейхом. В 1865 г. В.І.Пелікан впервые установил специфическое действие на сердце строфанта. Это растение была известна в Африке с древних времен, ее использовали в качестве яда для стрел. Ландыш и горицвет были известны еще скифским племенам, широко использовались для лечения за времен Киевской Руси.
Русский врач Н. А. Бубнов 1880 г. изучил свойства травы горицвета в экспериментальной лаборатории клиники С. П. Боткина. В той самой клинике в 1881 г. Н. П. Богоявленский исследовал фармакологические свойства ландыша. Еще раньше Ф. И. Іиоземцев начал использовать ландыш как сердечное и успокаивающее средство. Механизм действия и особенности ее клинического применения изучали С. В. Аничков, В. В. Закусов, Бы. Есть. Вотчал.
В 1910 p. M. Д. Стражеско на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновал возможность внутривенных инъекций строфантина. Исследования фармакодинамики сердечных гликозидов занимались также В. И. Черкес, В. И. Сила, Н. М. Дмитриева и другие ученые.
Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях. Главными из них считают наперстянку пурпурную, шерстисту (Digitalis purpurea,lanata), строфант (Strophanthus kombe, Strophanthus gratus), ландыш (Convallaria majalis), горицвет весенний (Adonis vernalis).
Классификация. По происхождению сердечные гликозиды подразделяют на препараты групп: наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанида, метилазид и др.); строфанта (строфантин); горицвета (адонизид, настой травы горицвета). В свежих растениях содержатся первичные (генуїнні) гликозиды. Они неустойчивы, быстро гидролизуются с образованием вторичных гликозидов, которые имеют фармакологическую активность.
Сердечные гликозиды содержатся в различных частях растений: в наперстянке - преимущественно в письме, в строфанта - в семенах, у ландыша - в траве. В медицинской практике применяют чистые сердечные гликозиды, галеновые (порошки, настои, экстракты) и неогаленови (коргликон) препараты.
Стандартизацию сердечных гликозидов (определение активности) можно производить химическим путем по количеству того или иного гликозида в частях растений. Однако этот метод является сложным и применяется редко. Стандартизацию проводят преимущественно биологическим путем на лягушках, кошках, голубях. В основу биологической стандартизации сердечных гликозидов возложена их свойство в токсических дозах у холоднокровных животных вызвать систолической, а у теплокровных - диастолическую остановку сердца. Активность препарата сравнивают со стандартным кристаллическим гликозидом и выражают в единицах действия (ЕД) - одна тысячная единица действия соответствует дозе стандартного препарата, вызывающего остановку сердца в систоле у большинства стандартных лягушек. За кошачью (КОД) или голуб"ячу (Ч) единицу действия принимают дозу стандартного препарата в расчете на 1 кг массы животного, что вызывает остановку сердца в течение 30 - 55 мин от начала введения в диастоле.
Вторичные гликозиды состоят из двух частей: сахаристой (глікон) и нецукристої (агликон или генин).
Глікон является неспецифическим (Д-глюкоза, Д-фруктоза, L-рамноза и др.) или специфическим (Д-дигітоксоза, Д-цимароза и др.) сахаром. В напівсинтетичному препарате ацетилдигітоксину к сахаристой части присоединена уксусная кислота. Глікон определяет преимущественно фармакокинетические свойства сердечных гликозидов: растворимость, проницаемость через мембрану клетки, скорость транспорта из пищеварительного канала, прочность комплексообразования с белками плазмы крови и тканей, ориентацию к рецептору, кумулятивные свойства, стойкость к воздействию кислот и щелочей, конформационные преобразования гликозида к активной формы. Считают, что глікон определяет также кардиотоническое активность гликозидов.
Агликон - это сложное ядро циклопен-танпергідрофенантрену, к которому в положении И присоединенное п"ятичленне лактонне кольцо (карденолиды), или шестичленне ненаси-чене лактонне кольцо (буфадієнолід).
Агликон, в частности лактонне кольцо, определяет механизм действия и главные фармакодина-кие свойства. Залежнсґвід количества полярных (кетоновых и стиртових) групп молекулы агликона могут быть полярными (4-5 групп) - строфантин, коргликон; относительно полярными (2 - 3 группы) - дигоксин, целанида, настой травы горицвета; неполярными - липофильными (1 группа) - дигитоксин.
Фармакокинетика. Полярные сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) плохо абсорбируются в пищеварительном канале (их вводят внутривенно), не метаболизируются, выводятся преимущественно почками. При нарушении функции почек дозу этих гликозидов следует снижать. Препараты не кумулюють.
В некоторых странах полярные сердечные гликозиды выпускают в таблетках, которые имеют оболочку, растворимую в кишечнике, их принимают перорально.
Относительно полярные гликозиды (дигоксин, целанида, настой травы горицвета) хорошо абсорбируются, но не полностью, частично биотрансформирующихся в печени, экскретируют с мочой и фекалиями, в определенной степени кумулюють.
Неполярные (липофильные) сердечные гликозиды хорошо абсорбируются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы крови, главным образом с альбуминами, биотрансформирующихся в печени. Выделяются с желчью выводятся через кишки, в меньшей степени - через почки, значительно кумулюють.
Абсорбция сердечных гликозидов в пищеварительном канале является преимущественно пассивным, зависит от лекарственной формы, снижается при повышении кислотности желудочного сока, усиление перистальтики кишок, отека стенки, нарушении в ней микроциркуляции. Уменьшают абсорбцию адсорбенты, антациды, вяжущие вещества, холіноміметики, слабительные средства, антибиотики-аминогликозиды, тетрациклины, рифампіцини, повышают - хинидин, фуросемид, спазмолитические, цитостатические средства.
В плазме крови сердечные гликозиды образуют комплексы с альбуминами. С уменьшением полярности сердечных гликозидов их связь с белками становится крепче. Количество не связанных с белками сердечных гликозидов возрастает при гипопротеинемии, применении нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, удлиненных сульфаниламидов.
Неполярные сердечные гликозиды образуют комплексы с белком на 97 %, относительно полярные - на 10 - ЗО %, полярные практически не образуют комплексов с белками. При гіпоальбумінурії (гипотрофии), повышение остаточного азота крови связь сердечных гликозидов с белками плазмы крови уменьшается.
В организме сердечные гликозиды распределяются относительно равномерно, незначительно преобладает концентрация в тканях надпочечников, поджелудочной железы, стенки кишок, печени, почек. В сердце обнаружено 1 % сердечных гликозидов. Захват и связывание их осуществляется мікросомною мембранной фракцией кардиомиоцитов. Биотрансформация сердечных гликозидов (за исключением строфантина и коргликона) осуществляется главным образом в печени гідроксилюванням (дигитоксин), гидролизом, образованием конъюгатов с глюкуроновой и серной кислотами (дигоксин).
Сердечные гликозиды выводятся с мочой (путем фильтрации и секреции) в виде неактивных или малоактивных метаболитов (дигитоксин), или в неизмененном виде (строфантин).
При внутривенном введении строфантин и коргликон начинают действовать через 5-10 и 3 - 5 мин соответственно. Максимальный эффект развивается через ЗО - 90 мин. За 24 ч выводится 85 - 90 % препарата, снижается концентрация в плазме крови на 50 % через 8 ч, полностью выводится препарат через 1-3 суток. При пероральном приеме сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) абсорбируются на 2 - 5 %, почти полностью разрушаются в пищеварительном канале. Существуют таблетки строфантина и коргликона со специальным покрытием, что уменьшает их разрушение, повышает абсорбцию. Эффект дигоксина и целаніду при внутривенном введении развивается через 5-ЗО мин, а при пероральном - через ЗО мин -2 ч. Абсорбция при введении per os дигоксина составляет 50 -80 %, целаніду - 20 - 40 %, эффект этих препаратов достигает максимума через 1 -5 ч. Эти гликозиды обратимо связываются с альбуминами плазмы крови на 30 - 35 %. За 24 ч выводится 20 - 30 % препарата, полностью - в течение 2 - 7 дней.
Дигитоксин абсорбируется в кишечнике (90 - 100 %), начинает действовать через 2 ч, его эффект достигает максимума через 12 ч. Через 24 ч выводится на 7 -10 %, уровень в плазме крови снижается на 50 % в течение 6 - 8 дней. Полностью выводится в течение 2 - 3 недель.
По фармакокинетическим свойствам выделяют 3 группы сердечных гликозидов:
1) скорой, относительно непродолжительного действия и низкой способности к кумуляции (строфантин, коргликон);
2) средней скорости наступления и длительности эффекта, умеренной способности к кумуляции (дигоксин, целанида, адонизид, цели лазид);
3) с медленным развитием эффекта, продолжительным действием и выраженной способностью к кумуляции (дигитоксин, ацетилдигітоксин).
Фармакодинамика. Сердечные гликозиды влияют преимущественно на сердечно-сосудистую, мочевыводящую и нервную системы. Действие на! сердечно-сосудистую систему проявляется центральными и системными гемодинаміч-ними, а также метаболическими эффектами. Сердечные гликозиды имеют уникальное свойство: благодаря первичном кардіотонічному эффекта повышать коэффициент полезного действия сердечной мышцы, уменьшать И ликвидировать явления недостаточности миокарда. Недостаточность миокарда - это продол - ния и его сократительной способности, изменение кровообращения и обмена веществ, уменьшение систолического (ударного) и минутного (сэр - И ного выброса) объема крови, замедление и кровообращения, отеки, нарушения процессов (росфорування, дыхание в митохондриях, метаболизма углеводов, липидов, белков, электролитов и т.д.
Основные фармакодинамические свойства сердечных гликозидов отражаются на ЭКГ:
1) положительный инотропный эффект (усиление систолы) - повышение зубца, сужение комплекса QRS;
2) отрицательный хронотропний эффект (замедление сокращений сердца, удлинение диастолы), что создает наиболее экономный режим работы сердца; на ЭКГ наблюдается удлинение интервала Р - Р;
3) отрицательный дромотропный эффект - прямое угнетение стимульной (проводной) системы сердца, снижение скорости проведения возбуждения, увеличение рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и увеличение интервала P - Q.
Увеличение минутного и систолического (ударного) объема крови положительно отражается на гемодинамике в условиях недостаточности сердца, в первую очередь наблюдается уменьшение венозного застоя, гидрофильности тканей.
Сердечные гликозиды уменьшают или нормализуют венозное давление не изменяют или повышают артериальное. Улучшают кровоснабжение сердца, уменьшают объем циркулирующей крови, поскольку исчезают явления гипоксии.
В строфантина и коргликона более отчетливый систолический, у препаратов наперстянки - диастолический эффект. При введении препаратов наперстянки в больших дозах может оказаться незначительный прямой эффект сужения венечных сосудов. Механизм положительного инотропного действия связан с повышением содержания функционально активного йонізованого кальция в цитоплазме кардиомиоцитов и прямым воздействием на сократительные белки: активнее образованием тропонін-тропоміозин-кальциевого комплекса, который облегчает взаимодействие актина га миозина, образование актомиозина, а также повышение активности АТФ-азиміозину, что обеспечивает процесс энергией.
1. Комплексообразование сердечных гликозидов с фосфоліпідними (фосфатидилхолин, холестерин), белковыми (триптофан, тирозин, фенилаланин) и углеводными (глюкозамин) компонентами наружной мембраны кардиомиоцитов и эндоплазматической сетки, что вызывает конформационные изменения биомембран, повышение их проницаемости для кальция. Образование хелатных комплексов сердечных гликозидов (агликона) и гликону с кальцием облегчает трансмембранное переноса катиона и высвобождение кальция из эндоплазматической сетки мито-хондрій. В процессе комплексообразования с кальцием сердечные гликозиды стабилизируются в цис-положении, происходит ориентация лактонового кольца вокруг связи С(17) - С(20) и образование биологически активного конформеру.
2. Блокада частичной активности К+ - Na+ -АТФ-азы происходит благодаря наличию в молекуле сердечных гликозидов лактонового кольца, обеспечивается комплексоутворенням с магнием и связывание сульфгидрильных групп фермента, что нарушает функцию калий-натриевого насоса, препятствуя возвращению калия внутрь кардиомиоцитов, а также выхода из них натрия. Вследствие этого, а возможно, и благодаря непосредственному участию сердечных гліпозидів стимулируется натрий-кальциевый обмен.
3. Стимуляция цАМФ-зависимых механизмов и высвобождение из лабильных депо катехоламинов, которые имеют инотропные свойства.
А. В реализации инотропного эффекта также имеет значение влияние гликозидов на физико-химические свойства сократительных и саркоплазматичних белков. Реализации положительного инотропного эффекта способствует трофическое влияние сердечных гликозидов при недостаточности сердца (нормализация показателей энергетического, белкового, липидного, электролитного обмена) не только в сердечной мышце, но и в поперечно-полосатых мышцах, тканях печени. Положительное влияние сердечных гликозидов связан также с восстановлением активности ферментов лизосом, интенсификацией высвобождения дигіталісомдібного фактора.
Механизм возникновения ваготропного эффекта (брадикардии) сердечных гликозидов связывают с таким:
1) задержкой проведения импульсов через стимульну (проводящую систему сердца, в основе чего лежит торможение процессов поляризации и деполяризации мембран клеток предсердно-желудочкового узла вследствие угнетения возвращение К+ внутрь миокардиоцитов;
2) возбуждением рецепторов сонной пазухи и окончаний чувствительных нервов сердца, что
вызывает рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва;
3) повышением чувствительности рецепторов миокарда к ацетилхолину (ваготропний эффект) и возможным высвобождением ацетилхолина из пресинаптических окончаний.
Биохимический механизм действия сердечных гликозидов в условиях недостаточности сердца обусловлен их трофическим влиянием: нормализуются показатели энергетического, углеводного, белкового, липидного, электролитного обмена. При этом сердечные гликозиды, уменьшая потребность миокарда в кислороде, повышают коэффициент полезного действия сердца, увеличивают энергообеспечения функции миокарда (повышают содержание окисленных форм нікоти-намідних коферментов, адениловых нуклеотидов, креатинфосфата, нормализуют уровень глюкозы, молочной кислоты, липопротеидов низкой плотности, холестерина, активность ферментов гликолиза, окислительного фосфорилирования, активность креатинкиназы, цитохромоксидазы, НАД-гидролазы и др.). Сердечные гликозиды нормализуют содержание РНК, міоплазматичних, міофібрилярних белков, уровень натрия, калия, кальция, магния, показатели пероксидного окисления липидов в миокарде.
Диуретическое действие сердечных гликозидов связано с гідрокінетичним и термодинамическим эффектами, уменьшением реабсорбции Na+, С1~ и гидрофильности тканей, повышением скорости метаболизма альдостерона, стимулирующим влиянием на натрийуретическим фактор.
Влияние сердечных гликозидов на функцию ЦНС (особенно ландыша, горицвета) имеет успокаивающий эффект. Препараты ландыша и горицвета часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы лекарственной.
Препараты горицвета имеют раздражающее влияние на слизистую оболочку пищеварительного канала и поэтому их назначают после еды. Дигоксин оказывает также противосудорожное воздействие.
Сердечные гликозиды оказывают стимулирующее влияние на гладкие мышцы, повышают перистальтику кишечника, тонус желчного пузыря, матки, бронхов, диафрагмы.
Показанием к назначению сердечных гликозидов являются недостаточность сердца (острая, подострая, хроническая), профилактика недостаточности сердца, трепетание предсердий, мерцательная, пароксизмальная предсердная, предсердно-желудочковая тахикардия.
У больных на хроническую недостаточность сердца сердечные гликозиды назначают при систолической дисфункции. Наиболее отчетливый клинический эффект сердечных гликозидов наблюдается у больных на хроническую недостаточность сердца с тахісистолічною формой фибрилляции предсердий.
Детям младшего возраста назначают швидкоелімінуючі сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), а старшего - дигитоксин.
В случаях острой недостаточности сердца следует назначать сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон), хронической и нарушений ритма сердца - препараты наперстянки, горицвета. Препараты наперстянки, горицвета назначают внутрь, строфантин, дигоксин, целанида - внутривенно струйно медленно, дигитоксин - ректально. Внутримышечное введение дигоксииу, целаніду, строфантина - болезненное, опасное развитием некрозов, не создает стабильной концентрации в крови, однако в некоторых случаях при невозможности внутривенного введения эти сердечные гликозиды вводят внутримышечно. Для внутривенного введения гликозиды разводят в изотоническом растворе натрия хлорида.
Дигоксин в большинстве случаев вводят в режиме медленной дигіталізаціг. Лечение начинают с низких доз - 0,125 - 0,325 мг/сутки (первые 2 суток 0,5 мг). У больных с недостаточностью почек дозу дигоксина уменьшают на ЗО - 50 %. У лиц пожилого возраста поддерживающая суточная доза дигоксина 0,0625 - 0,125 мг.
Иногда наблюдается рефрактерностью к сердечным гликозидам, что обусловлено генетическими факторами. Снижение эффективности сердечных гликозидов может быть также в случаях перикардита, недостаточности сердечных клапанов (нарушение внутрисердечной гемодинамики), диффузного миокардита, первичного нарушения метаболизма миокарда при гиповитаминозах, дегенеративных изменениях в миокарде (амилоидоз, геміхроматоз), в случаях острого миокардита и перикардита, при системной красной волчанке, гипертиреозе, гипертермии.
Абсолютным противопоказанием для применения сердечных гликозидов считают их передозировки, относительным - брадикадію, предсердно-желудочковую блокаду, гемодинамически выраженный аортальный стеноз, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда без признаков застойной декомпенсации, синдромы Морганы-Адамса - Стокса и Вольфа - Паркинсона - Уайта, гипокалиемию, хроническую недостаточность почек, мікседему, острый инфекционный миокардит, тиротоксикоз.
Бдительности требуется введение сердечных гликозидов с препаратами кальция и средствами, повышающими уровень йонізованого кальция, а также в случаях гипокалиемии.
Длительное применение, медленное выведение сердечных гликозидов из организма, способность к кумуляции (особенно препаратов наперстянки), повышенная чувствительность к сердечным гликозидам могут приводить к осложнениям и интоксикации.
В главных факторов, которые определяют повышенную чувствительность организма к сердечным гликозидам относят: недостаточное связывание сердечных гликозидов с белками крови, повышение проницаемости мембранных структур миокарда к ним, низкий уровень инактивации, снижение интенсивности элиминации, генетические факторы.
В токсических дозах сердечные гликозиды могут нарушать процессы метаболизма, вызвать задержку кальция в цитоплазме вследствие нарушения механизмов вывода его из клеток и депонирование ендоплазматичною сеткой. При этом снижается содержание АТФ, креатинофосфату, гликогена, белков миокарда, калия, магния, метаболизм смещается в анаэробный сторону. Нарушается расслабление миокарда в диастоле, уменьшается систолический объем крови, увеличивается пред - и постнагрузки на сердце.
Интоксикации гликозидами способствует также общий дефицит калия как следствие повышенного диуреза или назначения кортикотропина, других глюкокортикоидов, глюкозы с инсулином, резерпина, эуфиллина, катехоламинов, а также недостаточности почек, печени, эмболии сосудов легких, гиперкальциемии. Региональное уменьшение уровня калия в миокарде у больных ревмокардит, инфаркт миокарда; при легочном сердце также уменьшается толерантность к гликозидам.
Побочное действие:
1. Кардиальные симптомы: значительная брадикадія, аритмия (экстрасистолия) полная, неполная предсердно-желудочковая блокада, при остром отравлении - иногда повышение артериального давления.
2. Диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, ощущение переполнения желудка, потеря аппетита.
3. Поражения органа зрения (вследствие ретробульбарного неврита): ухудшение остроты зрения, нарушение цветового восприятия. Больные видят окружающие предметы в желто-зеленой или голубовато-сером цветах, в уменьшенном или увеличенном виде. Неврит исчезает без остаточных явлений после отмены препарата или при уменьшении его дозы.
4. Нервно-психические симптомы (среди лиц пожилого возраста): слабость, тревожность, головная боль, возбуждение (галлюцинации), головокружение, инсомния (бессонница), вялость, адинамия.
5. Нарушение функции почек: уменьшение диуреза, повышение массы тела больных, снижение клубочковой фильтрации.
6. Аллергические реакции (редко), гинекомастия (естрогеноподібна действие), миастения.
7. При внутримышечном и подкожном введении - значительное раздражающее Действие.
Неотложная помощь в случаях интоксикации сердечными гликозидами: прекратить введение, назначить средства, которые уменьшают токсичность, срочной вывести из организма - (промыть желудок), назначить атропина сульфат, ввести активированный уголь, при интоксикации дигоксином - другие сорбенты, дигитоксин, хоть лестирамін. Выведению сердечных глікози-1 дев способствуют солевые слабительные средства гемодиализ (при гиперкалиемии). Назначают препараты калия (калия хлорид, калия оротат, панангин, аспаркам, поляризующие смеси).
Патогенетически оправданным является применение донаторов сульфгидрильных групп и сульфатвмісних производных аминокислот, таких как унитиол, таурин, цистеин, метионин, ацетилцистеин. Самым эффективным средством является унитиол (по Имл 5 % р-ну на 10 кг массы тела больного 2 - 3 раза внутримышечно в первые 2 дня лечения, а затем 1 раз в сутки). Механизм антидот-ной действия унитиола и других тиоловых соединений связан с их свойством снижать токсическое влияние гликозидов на функциональную активность соединений, содержащих SH-группы белков (ферментов), в том числе АТФ-азы, и нормализовать показатели энергетического обмена миокарда. Положительными сторонами фармакодинамики унитиола есть незначительная токсичность, его хорошо переносят больные, он не влияет на кардиотонические свойства сердечных гликозидов.
Применяют также препараты натрия (натрия цитрат, натрия этилендиамин тетрацетат); витаминные препараты (никотинамид, рибофлавин, рибофлавин-монону-клеотид, тиамина хлорид, токоферола ацетат, пиридоксина гидрохлорид); средства, повышающие обмен веществ (рибоксин, фосфаден, цитохром С, кислота глутамі-новая, янтарная, метилурацил); против-аритмичны средства (лидокаин, дифенин, анаприлин, амиодарон, верапамил, при брадикардии - атропина сульфат). В случаях предсердно-желудочной блокады можно назначать камфору, оксигенотерапию, переливание крови, дефибриляцию, анти-дигоксинову сыворотку, специфические антитела к дигоксина - fab-фрагменты (дигітод, дигібід), иммуноглобулины. Антитела связываются и инактивируют дигоксин.
Книга: Конспект лекций Фармакология
| 1. | Конспект лекций Фармакология |
| 2. | История лікознавства и фармакологии |
| 3. | 1.2. Факторы, обусловленные лекарственным веществом. |
| 4. | 1.3. Факторы, обусловленные организмом |
| 5. | 1.4. Влияние окружающей среды на взаимодействие организма и лекарственного вещества. |
| 6. | 1.5. Фармакокинетика. |
| 7. | 1.5.1. Главные понятия фармакокинетики. |
| 8. | 1.5.2. Пути введения лекарственного вещества в организм. |
| 9. | 1.5.3. Высвобождение лекарственного вещества из лекарственной формы. |
| 10. | 1.5.4. Абсорбция лекарственного вещества в организме. |
| 11. | 1.5.5. Распределение лекарственного вещества в органах и тканях. |
| 12. | 1.5.6. Биотрансформация лекарственного вещества в организме. |
| 13. | 1.5.6.1. Мікросомне окисления. |
| 14. | 1.5.6.2. Немікросомне окисления. |
| 15. | 1.5.6.3. Реакции конъюгации. |
| 16. | 1.5.7. Выведение лекарственного вещества из организма. |
| 17. | 1.6. Фармакодинамика. |
| 18. | 1.6.1. Виды действия лекарственного вещества. |
| 19. | 1.6.2. Побочное действие лекарственных средств. |
| 20. | 1.6.3. Молекулярные механизмы первичной фармакологической реакции. |
| 21. | 1.6.4. Зависимость фармакологического эффекта от дозы лекарственного вещества. |
| 22. | 1.7. Зависимость фармакологического эффекта от лекарственной формы. |
| 23. | 1.8. Комбинированное действие лекарственных веществ. |
| 24. | 1.9. Несовместимость лекарственных веществ. |
| 25. | 1.10. Виды фармакотерапии и выбор лекарственного препарата. |
| 26. | 1.11. Средства, влияющие на аферентну иннервацию. |
| 27. | 1.11.1. Адсорбирующие средства. |
| 28. | 1.11.2. Обволакивающие средства. |
| 29. | 1.11.3. Смягчающие средства. |
| 30. | 1.11.4. Вяжущие средства. |
| 31. | 1.11.5. Средства для местной анестезии. |
| 32. | 1.12. Сложные эфиры бензойной кислоты и аминоспиртов. |
| 33. | 1.12.1. Сложные эфиры ядрд-аминобензоиновой кислоты. |
| 34. | 1.12.2. Замещенные амиды ацетаніліду. |
| 35. | 1.12.3. Раздражающие средства. |
| 36. | 1.13. Средства, влияющие на еферентну иннервацию (преимущественно на периферические медиаторные системы). |
| 37. | 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1.1. Холиномиметические средства прямого действия. |
| 38. | 1.2.1.2. Н-холиномиметические средства прямого действия. |
| 39. | Оліноміметичні средства непрямого действия. |
| 40. | 1.2.1.4. Антихолинергические средства. |
| 41. | 1.2.1.4.2. Н-холиноблокирующие средства гангліоблокуючі средства. |
| 42. | 1.2.2. Средства, влияющие на адренергічну иннервацию. |
| 43. | 1.2.2.1. Симпатомиметическими средства. |
| 44. | 1.2.2.1.1. Симпатомиметическими средства прямого действия. |
| 45. | 1.2.2.1.2. Симпатомиметическими средства непрямого действия. |
| 46. | 1.2.2.2. Антиадренергическим средства. |
| 47. | 1.2.2.2.1. Симпатолїтичні средства. |
| 48. | 1.2.2.2.2. Адреноблокирующие средства. |
| 49. | 1.3. Средства, влияющие на функцию центральной нервной системы. |
| 50. | 1.3.1. Средства, угнетающие функцию центральной нервной системы. |
| 51. | 1.3.1.2. Снотворные средства. |
| 52. | 1.3.1.2.1. Барбитураты и родственные им соединения. |
| 53. | 1.3.1.2.2. Производные бензодиазепина. |
| 54. | 1.3.1.2.3. Снотворные алифатического ряда. |
| 55. | 1.3.1.2.4. Ноотропные средства. |
| 56. | 1.3.1.2.5. Снотворные средства разных химических групп. |
| 57. | 1.3.1.3. Спирт этиловый. |
| 58. | 1.3.1.4. Противосудорожные средства. |
| 59. | 1.3.1.5. Анальгетичні средства. |
| 60. | 1.3.1.5.1. Наркотические анальгетики. |
| 61. | 1.3.1.5.2. Ненаркотические анальгетики. |
| 62. | 1.3.1.6. Психотропные лекарственные средства. |
| 63. | 1.3.1.6.1. Невролептичні средства. |
| 64. | 1.3.1.6.2. Транквилизаторы. |
| 65. | 1.3.1.6.3. Седативные средства. |
| 66. | 1.3.2. Средства, которые стимулируют функцию центральной нервной системы. |
| 67. | 1.3.2.1. Психотропные средства збуджувальної действия. |
| 68. | 2.1. Стимуляторы дыхания. |
| 69. | 2.2. Противокашлевые средства. |
| 70. | 2.3. Отхаркивающие средства. |
| 71. | 2.4. Средства, применяемые в случаях бронхиальной обструкции. |
| 72. | 2.4.1. Бронхорасширяющие средства |
| 73. | 2.4.2.Протиалергічні, десенсибилизирующие средства. |
| 74. | 2.5. Средства, применяемые при отеке легких. |
| 75. | 3.1. Кардиотонические средства |
| 76. | 3.1.1. Сердечные гликозиды. |
| 77. | 3.1.2. Неглікозидні (нестероидные) кардиотонические средства. |
| 78. | 3.2. Антигипертензивные средства. |
| 79. | 3.2.1. Невротропні средства. |
| 80. | 3.2.2. Периферические сосудорасширяющие средства. |
| 81. | 3.2.3. Антагонисты кальция. |
| 82. | 3.2.4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен. |
| 83. | 3.2.5. Средства, влияющие на ренин-анпотензинову систему |
| 84. | 3.2.6. Комбинированные антигипертензивные средства. |
| 85. | 3.3. Гипертензивные средства. |
| 86. | 3.3.1 Средства, стимулирующие сосудодвигательный центр. |
| 87. | 3.3.2. Средства, которые тонизируют центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. |
| 88. | 3.3.3. Средства периферического сосудосуживающего и кардиотонического действия. |
| 89. | 3.4. Гиполипидемические средства. |
| 90. | 3.4.1. Ангиопротекторы непрямого действия. |
| 91. | 3.4.2 Ангиопротекторы прямого действия. |
| 92. | 3.5 Противоаритмические средства. |
| 93. | 3.5.1. Мембраностабілізатори. |
| 94. | 3.5.2. Р-адреноблокаторы. |
| 95. | 3.5.3. Блокаторы калиевых каналов. |
| 96. | 3.5.4. Блокаторы кальциевых каналов. |
| 97. | 3.6. Средства, применяемые для лечения больных ишемической болезнью сердца (антиангинальные средства). |
| 98. | 3.6.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение. |
| 99. | 3.6.2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде. |
| 100. | 3.6.3. Средства, которые повышают транспорт кислорода к миокарду. |
| 101. | 3.6.4. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии. |
| 102. | 3.6.5. Средства, которые назначают больным инфарктом миокарда. |
| 103. | 3.7. Средства, регулирующие кровообращение головного мозга. |
| 104. | 4.1. Мочегонные средства. |
| 105. | 4.1.1. Средства, действующие на уровне клеток почечных канальцев. |
| 106. | 4.1.2. Осмотические мочегонные средства. |
| 107. | 4.1.3. Средства, повышающие кровообращение почек. |
| 108. | 4.1.4. Лекарственные растения. |
| 109. | 4.1.5. Принципы комбинированного применения мочегонных средств. |
| 110. | 4.2. Урикозуричні средства. |
| 111. | 5.1. Средства, стимулирующие сократительную способность матки. |
| 112. | 5.2. Средства для прекращения маточного кровотечения. |
| 113. | 5.3. Средства, снижающие тонус и сократительную способность матки. |
| 114. | 6.1. Средства, влияющие на аппетит. |
| 115. | 6.2. Средства, влияющие на функцию слюнных желез. |
| 116. | 6.3. Средства, регулирующие секреторную функцию желудка. |
| 117. | 6.4. Средства, влияющие на двигательную активность (моторику) желудка. |
| 118. | 6.5. Желчегонные средства. |
| 119. | 6.6. Гепатопротекторы. |
| 120. | 6.7. Средства, которые влияют на экскреторную функцию поджелудочной железы. |
| 121. | 6.8. Средства, влияющие на двигательную функцию кишок. |
| 122. | 6.8.1. Средства, повышающие двигательную функцию кишок. |
| 123. | 6.8.2. Средства, которые подавляют двигательную функцию кишок. |
| 124. | 6.9. Растворы для парентерального питания. |
| 125. | 7.1. Средства, влияющие на кроветворение. |
| 126. | 7.2. Средства, влияющие на свертывание крови. |
| 127. | 7.3. Плазмозамещающие жидкости. |
| 128. | 8. 1. Препараты жирорастворимых витаминов. |
| 129. | 8.2. Препараты водорастворимых витаминов. |
| 130. | 8.3. Поливитаминные препараты. |
| 131. | 8.4. Виды витаминной терапии. |
| 132. | 10.1. Гормоны гипоталамуса и гипофиза и их препараты. |
| 133. | 10.2. Препараты гормонов щитовидной железы антитироїдні средства. |
| 134. | 10.3. Препараты гормонов паращитовидных желез. |
| 135. | 10.4. Препараты гормонов поджелудочной железы, препараты инсулина. |
| 136. | 10.4.1. Синтетические противодиабетические препараты. |
| 137. | 10.5. Препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды) и их ингибиторы. |
| 138. | 12.2. Противомикробные химиотерапевтические средства. 12.2. Противомикробные химиотерапевтические 12.2.1. АНТИБИОТИКИ. |
| 139. | 12.2.2. Сульфаниламидные препараты. |
| 140. | 12.2.3. Синтетические противомикробные средства различной химической структуры. |
| 141. | 12.2.4. Протисифілітичні средства. |
| 142. | 12.2.5. Противотуберкулезные средства. |
| 143. | 12.2.6. Противовирусные средства. |
| 144. | 12.2.7. Протилепрозні средства. |
| 145. | 12.2.8. Протипротозойні средства. |
| 146. | 12.2.9. Протимікозні средства. |
| 147. | 12.2.10. Противогельминтные средства. |
| 148. | 13.1. Алкілювальні средства. |
| 149. | 13.2. Антиметаболиты. |
| 150. | 13.3. Противоопухолевые антибиотики. |
| 151. | 13.4. Противоопухолевые средства растительного происхождения. |
| 152. | 13.5. Ферментные препараты с противоопухолевой активностью. |
| 153. | 13.6. Гормональные препараты и их антагонисты. |
| 154. | 13.7. Препараты разных химических групп, интерфероны, интерлейкины. |
| 155. | 15.1. Кислоты, щелочи. |
| 156. | 15.2. Препараты щелочных и щелочноземельных металлов. |
| 157. | 17.1. Методы активной детоксикации организма. |
| 158. | 17.2. Симптоматические средства применяют в случаях острых интоксикаций. |
| 159. | 3.1. Понятие о лекарственное вещество, средство, форма, препарат, сырье. |
| 160. | 3.2. Рецепт. |
| 161. | 3.3. Аптека. |
| 162. | 3.4. Фармакопея. |
| 163. | 3.5. Лекарственная форма. |
18.1.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (ФАРМАКОЛОГИЯ)
Дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ланато-зид С (Целанид, Изоланид), уабаин (Строфантин К), коргликон.
Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выде-ленным из растительного сырья. Настои наперстянки, содержащие сердечные гликозиды, издавна использовались в народной медицине для устранения отеков и чувства перебоев в работе сердца. В клинической медицине эти средства впер-вые были успешно использованы в конце XVIII века У. Уитерингом у больных с сердечной недостаточностью. Открытие кардиотонического и мочегонного свойств препаратов наперстянки по значимости до сих пор считается одним из важнейших в медицине.
Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстисто»), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др.
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и Сахаров (гликона). Агликон имеет стероидную структуру (циклопентанпер-гидрофенантрена) и у большинства гликозидов связан с ненасыщенным лакта-новым кольцом. Структура агликона определяет фармакодинамические свойст-ва сердечных гликозидов, в том числе их главное действие - кардиотоническое. Растворимость в воде, липидах и, как следствие, способность всасываться в кишечнике, биодоступность, способность к кумуляции, экскреция определя-
ются сахаристой частью, которая оказывает также влияние на активность и токсичность сердечных гликозидов.
Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.
Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул; tropos - направление) - увеличение силы сердечных сокращений (усиле-ние и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.
«Мишенью» для сердечных гликозидов является магнийзависимая Na + , К + -АТФаза, локализованная в мембране кардиомиоцитов. Этот фермент осу-ществляет транспорт ионов Na + из клетки в обмен на К + , который поступает в клетку.
Сердечные гликозиды ингибируют Na + , К + -АТФазу, вследствие чего наруша-ется перенос ионов через клеточную мембрану. Это приводит к снижению кон-центрации ионов К + и увеличению концентрации ионов Na + в цитоплазме кар-диомиоцитов. В кардиомиоцитах в норме происходит обмен ионов Са 2+ (выводятся из клетки) на ионы Na + (поступают в клетку). При этом ионы Na + поступают в клетку по градиенту концентрации. При уменьшении градиента концентрации для ионов Na + (вследствие повышения концентрации Na + в клетке) активность этого обмена снижается и концентрация ионов Са 2+ в цитоплазме клетки возрас-тает. Вследствие этого большее количество Са 2+ депонируется в саркоплазмати-ческом ретикулуме и высвобождается из него в цитоплазму при деполяризации мембраны. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозиново-го комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устра-няют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Таким обра-зом, повышение концентрации ионов кальция приводит к большей активности сократительных белков и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокра-щений. Повышение сердечного выброса приводит к улучшению кровоснабжения органов и тканей, нормализуется гемодинамика самого миокарда.
Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - вре-мя) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилени-ем парасимпатических влияний на сердце (повышением тонуса вагуса). Отрица-тельное хронотропное действие сердечных гликозидов устраняется атропином. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).
Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - доро-га). Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса вагуса угнетающее влияние на проводящую систему сердца. Сердеч-ные гликозиды угнетают проводимость атриовентрикулярного узла, уменьша-ют скорость проведения возбуждения от синусового узла («водителя ритма») к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоци-тов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к об-разованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).
В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости мио-карда в ответ на стимулы (увеличивают возбудимость миокарда - положитель-
ный батмотропный эффект, от греч. eathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и умень-шают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучша-ется кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одыш-ка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое вли-яние на почки. Блокада Na + ,K + -ATOa 3b приводит к торможению реабсорбции натрия и усилению диуреза.
Препараты сердечных гликозидов получают из растительного сырья. В меди-цинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полу-синтетйческие производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (по-рошки, настои, настойки, экстракты).
Поскольку сердечные гликозиды являются сильнодействующими вещества-ми, а их препараты могут существенно различаться по активности, перед приме-нением препаратов проводят их биологическую стандартизацию - оценку актив-ности в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных ля-гушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, 1 г дигитокси-на - 8000-10 000 ЛЕД, 1 г целанида - 14 000-16 000 ЛЕД, а 1 г строфантина -44 000-56 000 ЛЕД. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия.
Сердечные гликозиды различаются не только по их биологической активнос-ти, но и по фармакокинетическим свойствам (скорости и степени всасывания, характеру элиминации), а также по способности к кумуляции при повторном вве-дении. Различаются они по скорости развития эффекта и продолжительности действия.
Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуро-вой { Digitalispurpurea ), является липофильным неполярным соединением, поэтому почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95-100%. С белками плазмы крови связывается на 90-97%. Диги-токсин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтероге-патической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t 1/2 со-ставляет 4-7 дней.
Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действо-вать через 2-4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отме-чается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связы-вается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обла-дает выраженной способностью к материальной кумуляции.
Дигоксин - гликозид наперстянки шерстистой { Digitalis lanata ), по сравнению с дигитоксином обладает меньшей липофильностью (большей по-лярностью). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, могут быть
различными. Биодоступность дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Дигоксин в меньшей степени, чем дигитоксин связывается с белками плазмы крови (на 25-30%). Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t - 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.
Дигоксин - основной препарат сердечных гликозидов в клинической практи-ке. Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия). Антиаритмическое действие препарата связано с угнетением атриовентрикулярной проводимости, вследствие чего уменьшается количество импульсов, поступающих от предсердий к желу-дочкам и нормализуется ритм сокращений желудочков. При этом не происходит устранения аритмии предсердий. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) сердеч-ной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции по-чек продолжается от 2 до 7 дней. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организ-ма дигоксин меньше кумулирует.
Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за-тем малые поддерживающие дозы. Индивидуальная «насыщающая» суточная доза сердечных гликозидов - доза, при которой достигается оптимальный эффект без признаков интоксикации. Эта доза достигается эмпирически и может не совпа-дать со средней «насыщающей» суточной дозой, рассчитанной по массе тела для большинства больных. При достижении «насыщения» (уменьшение частоты сер-дечных сокращений до 60-70 уд./мин, уменьшение отеков и одышки) использу-ются индивидуальные поддерживающие дозы. Определение концентраций дигок-сина в крови (мониторинг) позволяет оптимизировать дозирование препарата и предупредить появление токсических эффектов.
При невозможности проведения мониторинга достижение «насыщения» про-водится с использованием специальных схем дигитализации (быстрая и медлен-ная дигитализация) при постоянном ЭКГ-контроле. Наиболее безопасна и по-этому более распространена медленная схема дигитализации (малыми дозами в течение 7-14 дней).
Ланатозид С- первичный (генуинный) гликозид из листьев наперс-тянки шерстистой (Digitalis lanata ), по химической структуре, физико-хи-мическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. При введе-нии внутрь всасывается несколько в меньшей степени (биодоступность составляет 30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. Метаболизируется с образованием дигоксина и метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t - 28-36 ч. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносит-ся пожилыми больными).
Строфантин - сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта глад-кого (Strophantus gratus ) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe ) является поляр-
ным соединением, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препарат вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 15-30 мин. Выводится почками в неизме-ненном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Строфантин практически не связывается с белками плазмы крови и не кумулирует в организ-ме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активнос-ти препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.
Коргликон - препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ланды-ша (Convallaria majalis ). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медлен-но (в растворе глюкозы).
Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического дей-ствия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная инток-сикация) проявляется довольно часто.
При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокра-щений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормаль-ных сердечных сокращений (бигеминия - экстрасистола после каждого нормаль-ного сердечного сокращения, тригеминия - экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Причина экстрасистолии связана со снижени-ем в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са 2+ .
частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нару-шением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (вследствие уси-ления вагусных влияний на сердце).
Наиболее частой причиной смерти при интоксикации сердечными гликози-дами является фибрилляция (мерцание) желудочков. При этом возникают бес-порядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450-600 в минуту, вследствие чего сердце перестает функционировать.
Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пус-ковой зоны рвотного центра);
нарушение зрения (ксантопсия) - видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зри-тельные нервы;
психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.
Кроме того, отмечаются
утомляемость, мышечная слабость, головная
боль,
кожные высыпания.
Факторами, повышающими риск возникновения интоксикации, являются ги-покалиемия и гипомагнийемия.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:
для устранения желудочковых экстрасистол - антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин), при предсердно-желудоч-ковом блоке для устранения влияния вагуса на сердце назначают атропин;
Классификация СГ:
● полярные (гидрофильные) СГ (содержат в молекуле 4 – 5 свободных гидроксильных - ОН – групп) – строфантин К, коргликон и др.;
● относительно полярные СГ (содержат 2 – 3 свободные ОН – группы) – дигоксин, лантозид С (целанид), бета-ацетилдигоксин, метилдигоксин и др.;
● неполярные (липофильные) СГ (содержат не более одной свободной ОН – группы) – дигитоксин, мепросцилларин (клифт) и др.
Полярные СГ плохо всасываются в ЖКТ (вводятся только внутривенно медленно в течение 3 – 5 минут или капельно в изотоническом растворе NaCl или 5% растворе глюкозы), не кумулируются в организме, выводятся из организма в основном через почки. Относительно полярные СГ растворимы в жирах и в воде, вводятся внутривенно и per os. Липофильные ЛС, напротив, хорошо всасываются в ЖКТ, применяются только per os, метаболизируются в печени, связываются с белками плазмы на 90 – 97%, кумулируются в организме, и выводятся с желчью. При энтеральном применении СГ лучше назначать через 1 – 1,5 ч после еды, т. к. они раздражают слизистую оболочку ЖКТ, разрушаются в кислом содержимом желудочного сока и могут образовывать хелатные комплексы с компонентами пищи.
При резком снижении АД и спадении вен раствор СГ иногда вводят в уздечку языка (объём раствора не должен превышать 1 - 2 мл). Биоусвоение СГ из ЖКТ для дигоксина колеблется от 60 до 80%, а для дигитоксина – от 95 до 97%. Наличие сердечной недостаточности I ФК и II ФК не нарушает всасывание препаратов. При более тяжёлой степени недостаточности нарушается кровоснабжение слизистой оболочки ЖКТ, что ухудшает их усвоение.
Все СГ (даже те, которые вводятся внутривенно) подвергаются кишечно - печёночной циркуляции, что задерживает их выведение из организма. Длительность сохранения терапевтического действия после прекращения назначения терапевтических доз для дигитоксина составляет до 21 дня, для дигоксина – до 7 дней.
СГ связываются с К+, - Na+ - АТФазой кардиомиоцитов и ингибируют её примерно на 35%, блокируя тем самым калий - натриевый – насос. При этом в клетках увеличивается содержание натрия, и уменьшается содержание калия. Повышенное содержание в клетке натрия стимулирует Na+, - Са++ - переносчик, который выводит ионы натрия из клетки и захватывает ионы кальция, которые вводит внутрь клетки. Увеличение внутриклеточного кальция активирует работу актомиозинового комплекса, что и приводит к положительному инотропному эффекту.
СГ поступают во все ткани организма, хотя и в разной степени, что связано с неодинаковым кровоснабжением тканей, разным содержанием в них липидов и белков, наличием специальных рецепторов. Угнетение гликозидами К+ - Na+ - АТФазы особенно проявляется в миокарде и ЦНС. В других тканях (в частности, в эритроцитах, в скелетных мышцах, ГМК сосудов) К+ - Na+ - АТФаза имеет сродство к СГ меньше, и оно проявляется лишь в случае токсических доз гликозидов. Выраженная гипокалигистия (снижение концентрации калия в клетках) и связанная с ней гиперкалиемия проявляются при тяжёлых отравлениях гликозидами. В терапевтических дозах СГ даже увеличивают содержание калия в клетке, т. к. сказывается ликвидация гликозидами гиперальдостеронемии, имеющей место при сердечной недостаточности.
Увеличивая силу сердечных сокращений, СГ стимулируют влияние более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца, на барорецепторы дуги аорта и каротидных клубочков, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва. В результате повышается тонус парасимпатической нервной системы, что приводит к замедлению автоматизма синоатриального узла, т. е. к отрицательному хронотропному эффекту и к замедлению времени атриовентрикулярного проведения (отрицательному дромотропному эффекту). В наибольшей степени этот эффект выражен у дигиталисных препаратов – дигитоксина и дигоксина. Ликвидация тахикардии приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, улучшению кровотока в нём во время удлинённой диастолы (во время систолы кровоток в миокарде снижается). Улучшение энергетического обмена нормализует работу ионных насосов, обеспечивающих экструзию кальция (удаление кальция из цитоплазмы клетки во внеклеточное пространство), а также секвестрацию кальция (удаление кальция во внутриклеточные депо - в саркоплазматический ретикулум и митохондрии). Этим гликозиды ликвидируют гиподиастолию (неполное расслабление миокарда во время диастолы) и, следовательно, снимают неоправданный расход энергии.
При постепенном увеличении доз СГ вначале появляется их положительное ино - и отрицательное хронотропное действие, а затем отрицательное дромотропное и, наконец, батмотропное действие.
Отрицательное дромотропное действие СГ связано не только со способностью препаратов увеличивать активность центра блуждающего нерва, но и с их прямым влиянием на клетки и волокна проводящей системы. У больных без тахисистолической формы аритмии замедление атриовентрикулярной проводимости является нежелательным эффектом.
Положительное батмотропное действие СГ в виде повышения возбудимости элементов проводящей системы в предсердиях и желудочках может приводить к появлению гетеротопных (эктопических, патологических) очагов автоматического образования импульсов с нарушением проводимости по миокарду и нарушением сердечного ритма.
Фармакологические эффекты от действия СГ:
● увеличение МОС;
● разгрузка венозной части кровообращения и снижение давления в нём (снижение преднагрузки на сердце);
● увеличение диуреза из-за усиления почечного кровотока и клубочковой фильтрации;
● уменьшение отёков за счёт ликвидации застоя в венах большого круга кровообращения;
● улучшение кровоснабжения сердца, так как уменьшается остаточный объём крови, снижается её давление на стенку желудочков во время диастол;
● улучшение газообмена и устранение отёка легких, так как увеличение кровотока в большом круге кровообращения способствует разгрузке малого круга и снижению давления в его сосудах;
● устранение одышки и высокого ОПСС (т. е. снижение постнагрузки) в результате уменьшения возбудимости дыхательного и сосудодвигательного центров. Этот эффект связан с возрастанием в артериальной крови содержания кислорода и снижением в ней концентрации углекислоты.
СГ имеют определённые недостатки:
● У СГкрайне малая широта терапевтического действия. Поэтому для оптимизации применения СГ производят ТЛМ или определяют Na+, - K+ - коэффициент в эритроцитах больных. Увеличение этого коэффициента на 30 – 40% после назначения препарата свидетельствует о достижении им терапевтической концентрации.
● К СГ возможно развитие толерантности (рефрактерности). При ряде патологических состояний (митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце, аортальном пороке, гипертиреозе и др.) СГ не оказывают положительного влияния на гемодинамику.
● СГ противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде II - III степени, ЧСС менее 50 в 1 мин, гипокалиемии и значительной гиперкальциемии. Также не назначают СГ при острой сердечной недостаточности (например, при ОИМ). При ОИМ (в условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств) чувствительность миокарда к СГ повышается, а, следовательно, увеличивается риск развития серьёзных нарушений ритма (например, фибрилляции желудочков вплоть до остановки сердца в систолу - кальциевой контрактуры сердца ). Не назначают СГ при ОИМ также из-за того, что при внутривенном введении (даже очень медленном!) повышается тонус коронарных и системных сосудов за счёт прямого и опосредованного через освобождение катехоламинов действия препаратов, что увеличивает пред - и постнагрузку на больное сердце. При быстром внутривенном введении это их свойство может привести к спазму сосудов.
Синдромы гликозидной интоксикации:
1. Кардиологическийсиндром: нарушение ритма и проводимости, на ЭКГ удлинение интервала P – Q, смещение сегмента ST ниже изолинии, появление экстрасистол (преждевременных сокращений миокарда) и др.;
2. Желудочно – кишечныйсиндром: боли в эпигастрии, анорексия (потеря аппетита), тошнота, рвота, диарея;
3. Неврологический синдром: бессонница, головная боль, невралгии в нижней половине лица, слабость, депрессия, головокружение, афазия (утрата понимания речи и/или способности самому пользоваться речью), страх, бред, галлюцинации, судороги;
4. Офтальмологический синдром: нечёткость изображения; жёлтые или зелённые пятна; видение предметов в жёлтом цвете, в уменьшенном или увеличенном виде (микро - или макропсия); наличие светящегося ореола вокруг отдельных предметов или диплопии (двоения изображения).
В пожилом возрасте начальные симптомы передозировки СГ выражены слабо и опасность гликозидной интоксикации при этом наиболее велика.
Cердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительной природы, обладающие избирательным воздействием на сердце, которое реализуется, главным образом, через выраженный кардиотонический эффект.
Препараты данной группы обладают определенным достоинством:
Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и, вместе с тем, эффективную деятельность сердца.
Вследствие этого оправдано применение этих средств для лечения больных с сердечной недостаточностью различной этиологии.
К растениям, содержащим сердечные гликозиды (всего их, примерно 400), относят, прежде всего, разные виды наперстянки. Это растение получило свое название из-за цветков, которые схожи с наперстком. Наперстянок, содержащих сердечные гликозиды много, но к настоящему времени изучена химическая структура 13 сердечных гликозидов из 37 разновидностей наперстянки.
В медицинской практике наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов, получаемых из следующих растений этого рода:
Наперстянка пурпурная (красная), Digitalis purpurea.
Сердечный гликозид - дигитоксин.
Наперстянка шерстистая, Digitalis lanata. Препараты сердечных гликозидов - дигоксин, целанид (изоланид, лантозид).
Кроме того, сердечные гликозиды могут быть получены из других растений:
Из семян африканской многолетней лианы, Strophanthus gratus и Strophanthus Kombe) получают строфантин (-G или -К соответственно);
Из ландыша майского (Convallaria majalis) получают препарат коргликон, содержащий конваллязид и конваллятоксин;
Из горицвета весеннего (Adonis vernalis) получают препараты (адонизид, настой травы горицвета), в состав которых входит сумма гликозидов (цинарин, адонитоксин и др.)
История открытия сердечных гликозидов связана с именем английского ботаника, физиолога и практического врача Withering, который впервые описал использование наперстянки для лечения больных с отеками.
Боткин называл наперстяночную траву "одним из ценнейших, имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств".
В 1865 году Е.П. Пеликан впервые описал действие строфанта на сердце. В 1983 году Н. А. Бубнов впервые обратил внимание врачей на горицвет весенний.
В настоящее время чаще всего используют химически чистые, выделенные из растений препараты сердечных гликозидов.
Все сердечные гликозиды в химическом отношении родственны друг другу: это сложные органические соединения, молекула которых состоит из несахаристой части (агликон или генин) и сахаров (гликон). Основой агликона является стероидная циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактонным кольцом.
Гликон (сахаристая часть молекулы сердечных гликозидов) может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-цимарозой, L-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от одного до четырех.
Носителем характерного кардиотонического действия сердечных глюкозидов служит стероидный скелет агликона (генина), причем лактонное кольцо исполняет роль простетической группы (небелковая часть сложных белковых молекул).
Хотя сахаристый остаток (гликон) не обладает специфическим кардиотоническим действием, от него зависит растворимость сердечных гликозидов, их проницаемость через клеточную мембрану, сродство к белкам плазмы и тканей, а также степень активности и токсичности. Однако только целая молекула сердечных гликозидов вызывает четкий кардиотропный эффект.
Некоторые сердечные гликозиды могут иметь один и тот же агликон, но остатки разных сахаров; другие - один и тот же сахар, но различные агликоны; отдельные сердечные гликозиды отличаются от других как сахаристой частью, так и агликоном.
Схожую структуру (циклопентанпергидрофенантреновую) имеют некоторые соединения, входящие в состав ядов жаб, змей (в странах Азии шкурки этих животных издавна использовали с лечебными целями).
При выборе сердечного гликозида для терапевтического применения важное значение имеют не только его активность, но и быстрота наступления эффекта, а также продолжительность действия, что, в значительной степени, зависит от физико-химических свойств гликозида, а также способов его введения.
По физико-химическим свойствам сердечные гликозиды подразделяются на две группы: полярные и неполярные. Принадлежность к той или иной группе сердечных гликозидов определяется количеством полярных (кетоновых и спиртовых) групп, содержащихся в молекуле агликона.
1. Полярные гликозиды (строфантин, коргликон, конваллятоксин) содержат от четырех до пяти таких групп.
2. Относительно полярные (дигоксин, целанид) - по 2-3 группы.
3. Неполярные (дигитоксин) - не более одной группы.
Чем более полярна молекула сердечных гликозидов, тем больше ее растворимость в воде, и тем меньше ее растворимость в липидах. Другими словами, полярные гликозиды (гидрофильные), основными представителями которых являются строфантин и коргликон, мало растворимы в липидах, а значит плохо всасываются из ЖКТ. Это обусловливает парентеральный (внутривенный) способ введения полярных гликозидов.
Выведение полярных гликозидов производится почками (гидрофильные), в связи с чем при нарушении выделительной функции почек их доза (во избежание кумуляции) должна быть уменьшена.
Неполярные сердечные гликозиды легко растворимы в липидах (липофильны); они хорошо всасываются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы, главным образом с альбуминами. Основным представителем неполярных гликозидов является дигитоксин. Основное количество всосавшегося дигитоксина поступает в печень и выделяется с желчью, затем вновь всасывается. Поэтому период полувыведения неполярных гликозидов (например, дигитоксина) составляет в среднем 5 дней, а действие прекращается полностью через 14-21 день. Неполярные гликозиды назначаются перорально, а в случае невозможности их введения per os (рвота), их можно назначить ректально (свечи).
Относительно полярные сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид) занимают промежуточную позицию. Поэтому эти препараты можно вводить как per os, так и внутривенно, что и осуществляется на практике.
Механизм терапевтического действия сердечных гликозидов (фармакодинамика сердечных гликозидов)
Практически всем сердечным гликозидам присущи четыре основных фармакологических эффекта:
I. Систолическое действие сердечных гликозидов.
Клиническое и гемодинамическое действие сердечных гликозидов обусловлено их первичным кардиотоническим эффектом и заключается в том, что под влиянием сердечных гликозидов систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. Сердечные гликозиды, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы. Тем самым сердечные гликозиды повышают КПД сердца. Данный эффект называется положительным инотропным действием (inos - волокно). Биохимические молекулярные механизмы действия сердечных гликозидов связывают с их сложным влиянием на биоэнергетику миокарда (миокардиоцита). Сердечные гликозиды способны соединяться со специальными рецепторами как в миокарде, так и в других тканях, в частности мозговой. В миокарде таковым рецептором для сердечных гликозидов является мембранная натрий-калиевая АТФаза. Соединяясь с рецептором и угнетая этот фермент, сердечные гликозиды изменяют конформацию белковой и фосфолипидной частей как наружной мембраны кардиомиоцитов, так и мембраны саркоплазматическо ретикулума. Это облегчает поступление ионов кальция из внеклеточной среды и способствует освобождению ионизированного кальция из внутриклеточных мест депонирования (саркоплазматический ретикулум, митохондрии). В результате сердечные гликозиды увеличивают концентрацию биологически активных ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов. Ионы кальция устраняют тормозящее влияние модулирующих белков - тропомиозина и тропонина, способствуют взаимодействию актина и миозина, активируют АТФазу миозина, расщепляющую АТФ. Образуется энергия, необходимая для сокращения миокарда. Кроме того, в механизме положительного инотропного действия сердечных гликозидов, вероятно, имеет значение повышение ими функции адренергических структур миокарда. На ЭКГ положительный инотропный эффект проявляется увеличением вольтажа, укорочением интервала QRS.
II. Диастолическое действие сердечных гликозидов.
Этот эффект проявляется тем, что при введении сердечных гликозидов больным с сердечной недостаточностью отмечается урежение сокращений сердца, то есть регистрируется отрицательный хронотропный эффект. Механизм диастолического эффекта многоплановый, но главное то, что он является следствием положительного инотропного эффекта: под действием увеличенного сердечного выброса сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии. Импульсы с этих рецепторов поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается. В результате ритм сердечных сокращений замедляется.
Таким образом, при использовании терапевтических доз сердечных гликозидов усиленные систематические сокращения миокарда сменяются достаточными периодами "отдыха" (диастолы), способствующими восстановлению энергоресурсов в кардиомиоцитах. Удлинение диастолы создает благоприятные условия для отдыха, кровоснабжения, которое осуществляется только в течение периода диастолы, и питания миокарда, для более полного восстановления его энергоресурсов (АТФ, креатинфосфата, гликогена). На ЭКГ удлинение диастолы проявится увеличением интервала РР.
В целом действие сердечных гликозидов можно охарактеризовать фразой: диастола делается длиннее.
Механизм диастолического действия сердечных гликозидов связан с удалением ионов кальция из цитоплазмы с помощью "кальциевого насоса" (кaльций-магниевой - АТФазой) в саркоплазматический ретикулум и удаление за пределы клетки ионов нaтрия и кaльция с помощью обменивающего механизма в ее мембране.
III. Отрицательное дромотропное действие.
Следующий эффект сердечных гликозидов связан с прямым угнетающим их влиянием на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв.
В результате замедляется проведение возбуждения по проводящей системе миокарда. Это, так называемый, отрицательный дромотропный эффект (dromos - бег).
Замедление проводимости происходит на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ-узла.
В итоге этого эффекта удлиняется рефрактерный период АВ - узла и синусового узла. В токсических дозах сердечные гликозиды вызывают предсердно - желудочковый блок. На ЭКГ замедление проведения возбуждения скажется удлинением интервала РR.
IV. Отрицательное батмотропное действие.
В терапевтических дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость водителей ритма синусового узла (отрицательное батмотропное действие), что в основном связано с активностью блуждающего нерва. Токсические дозы препаратов этой группы, напротив, повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие), что приводит к возникновению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде и к экстрасистолии.
При этом надо помнить, что под действием сердечных гликозидов каждый ион кальция обменивается на два иона натрия, последние, благодаря работе калий-натриевого насоса, обмениваются на ионы калия. Сердечные гликозиды повышают содержание кальция в цитозоле, но и ведут к повышению цитозольного натрия и к снижению калия, что вызывает электрически нестабильное состояние миокардиоцитов.
У здорового человека под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов описанных изменений не будет (благодаря компенсаторным реакциям). Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации, которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т. п. При указанных состояниях возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Под влиянием сердечных гликозидов в этих условиях увеличение силы сокращений сердца и его минутного объема крови улучшает гемодинамику во всем организме и ликвидирует последствия ее нарушений у больных с сердечной недостаточностью:
Прежде всего, уменьшается венозный застой, что способствует рассасыванию отеков;
Восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ, почек и др.);
Происходит увеличение диуреза в результате уменьшения реабсорбция натрия и потери калия с мочой;
Уменьшается объем циркулирующей крови.
В итоге облегчаются условия работы сердца. Улучшение кровоснабжения в легких способствует повышению газообмена. Улучшается доставка кислорода тканям, ликвидируется тканевая гипоксия и метаболический ацидоз. Все это ведет к исчезновению у больного цианоза, одышки, к нормализации артериального давления, сна, процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
Сердечные гликозиды - кардиотонические средства. Их действие необходимо отличать от кардиостимуляторов (например, адреномиметиков), под влиянием которых на ЭКГ будет регистрироваться усиление и учащение сердечных сокращений. На фоне сердечных гликозидов при усилении сердечных сокращений отмечается урежение последних.
^ ФАРМАКОКИНЕТИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Чем менее полярна молекула гликозида, тем она лучше растворяется в липидах и всасывается из ЖКТ и наоборот. Поэтому:
Строфантин практически не всасывается из кишечника;
Дигоксин и целанид всасывается на 30%;
Дигитоксин - всасывается на 100%. Различия в интенсивности всасывания сердечных гликозидов из ЖКТ определяют выбор пути введения этих препаратов в организм:
Полярные сердечные гликозиды вводят только парентерально;
Неполярные сердечные гликозиды назначают внутрь;
Относительно полярные - энтерально и парентерально.
В плазме крови препараты этой группы могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы, а неполярные почти целиком связаны с ними (дигитоксин, например, связывается с белками на 97%).
Связанная фракция гликозидов в ткани не поступает, но ее величина может быть ниже обычной при снижении содержания белка в плазме крови (заболевания печени, почек), при наличии в крови эндогенных (свободные жирные кислоты) или экзогенных (бутадион, сульфаниламиды и др.) средств.
Полярные сердечные гликозиды не проникают в соединительную ткань, поэтому концентрация строфантина, дигоксина в крови повышена у лиц с ожирением, а также у пожилых людей (поддерживающая доза должна быть значительно меньшей).
Свободная фракция сердечных гликозидов поступает почти во все ткани, но особенно в миокард, печень, почки, скелетные мышцы, головной мозг. Особенно интенсивно препараты накапливаются в миокарде. Основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарств.
Кардиотропный эффект наступает вслед за созданием в миокарде необходимых концентраций сердечных гликозидов. Скорость развития эффекта зависит как от легкости проникновения действующих веществ через клеточные мембраны, так и от связывания с белками плазмы крови. Эффект строфантина развивается через 5-10 минут после введения, дигоксина - через 30-40 минут (при внутривенном введении). После приема через рот эффект дигоксина отмечается через 1, 5 -2 часа, а дигитоксина - через 1-1,5 часа. Чем больше и прочнее связываются сердечные гликозиды с белками (особенно прочно дигитоксин, совсем легко - строфантин и конваллятоксин), тем дольше продолжается их действие.
Длительность эффекта препаратов этой группы определяется также и скоростью их элиминации. Полярные гликозиды выводятся в основном почками в неизмененном виде, а неполярные подвергаются биотрансформации в печени.
За сутки из организма элиминирует не вся доза сердечного гликозида:
Строфантина и конваллятоксина - 45-60%;
Дигоксина и целанида - 30-33%;
Дигитоксина (в начале лечения) - 7-9%.
Большая часть введенной дозы (различный объем у разных гликозидов) остается в организме, что и является причиной их кумуляции-накопления в организме при повторных введениях. При этом, чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем значительнее кумуляция (материальная кумуляция, то есть накопление самого сердечного гликозида в организме). Наиболее выраженная кумуляция отмечена при использовании дигитоксина, что связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (период полувыведения равен 160 часов). Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 часа, поэтому при его использовании кумуляция выражена незначительно.
Сердечные гликозиды в ЖКТ связываются адсорбирующими, вяжущими, антацидными средствами. Максимальная биодоступность наблюдается при пониженной моторике ЖКТ, а при гиперацидных состояниях и отеке слизистых происходит снижение всасывания препаратов.
Показания к применению:
1. Как средство скорой помощи при острой сердечной недостаточности. С этой целью лучше всего назначать внутривенно быстро действующие гликозиды (строфантин, коргликон и др.)
2. При хронической сердечной недостаточности. В данном случае целесообразнее назначать длительно действующие гликозиды (дигитоксин, дигоксин).
3. Сердечные гликозиды назначают при некоторых видах предсердных (суправентрикулярных) нарушений ритма (как средства второго выбора при суправентрикулярной тахикардии, мерцательной и пароксизмальной тахикардии, а также при трепетании предсердий). В данном случае используется влияние сердечных гликозидов на проводящую систему, в результате снижается скорость проведения импульса через АВ-узел.
4. С профилактической целью сердечные гликозиды применяют в стадии компенсации у больных с пороком сердца перед предстоящей обширной хирургической операцией, перед родами и т. д.
^
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Каждый из препаратов группы сердечных гликозидов имеет определенные отличия. Это касается активности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики препарата.
В медицине применяют препараты из разных видов наперстянки: наперстянки пурпурной (Digitalis purpurea), наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), наперстянки ржавой (Digitalis ferruginea).
ДИГИТОКСИН (Digitoxinum; таб. по 0, 0001 и ректальные суппозитории по 0, 15 мг) - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (D. purpurea, D. lanata). Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов. В нашей стране дигитоксин выпускается только в таблетках и в свечах, за рубежом этот препарат существует и в форме раствора для инъекций.
В печени дигитоксин подвергается биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид.
Показания к применению:
1. При хронической сердечной недостаточности, особенно при склонности к тахикардии, но на фоне внутривенного введения строфантина!
2. Дигитоксин можно назначать с целью профилактики развития сердечной недостаточности больным с компенсированными пороками сердца перед предстоящей плановой обширной хирургической операцией, родами.
При назначении дигитоксина, как и всех сердечных гликозидов, надо помнить о возможности взаимодействия препаратов этой группы с другими средствами. При этом ряд средств (фенобарбитал, противоэпилептические средства, бутадион), являясь индукторами микросомальных ферментов печени, могут снижать лечебное действие дигитоксина. Так же действуют и рифампицин, изониазид, этамбутол.
Повышению эффективности действия сердечных гликозидов способствуют хинидин, НПВС, сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты (в результате вытеснения гликозидов из связи с белками плазмы).
В практике используют не только высокоочищенные препараты сердечных гликозидов, но и галеновые, и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из растений, содержащих гликозиды. Таким образом используют порошок из листьев наперстянки пурпурной или крупноцветковой.
При определении активности лекарственного сырья и многих препаратов сердечных гликозидов используют биологическую стандартизацию. Наиболее часто активность сердечных гликозидов выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД) и кошачьих единицах действия (КЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца у большинства подопытных лягушек, кошек, голубей. Так, размельченный порошок листьев наперстянки по активности соответствует такой пропорции: один грамм порошка листьев равен 50-66 ЛЕД или 10-13 КЕД. В процессе хранения активность листьев уменьшается. Один грамм дигитоксина равен около 5000 КЕД.
Основным гликозидом наперстянки шерстистой (D. lanata) является ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0, 025% раствора, "Гедеон Рихтер", Венгрия). По действию на кровообращение препарат близок к другим сердечным гликозидам, но имеет и своифармакологические особенности:
1. Препарат слабее, чем дигитоксин связывается с белками плазмы. Являясь относительно полярным сердечным гликозидом, он на 10-30% (в среднем, на 25%) связан с альбуминами крови;
2. При приеме внутрь дигоксин всасывается в кишечнике на 50-80%. У этого препарата более короткий, чем у дигитоксина латентный период. При приеме внутрь он составляет 1, 5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут. Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов. По скорости эффекта, особенно при внутривенном введении, препарат приближается к строфантину.
3. По сравнению с дигитоксином, дигоксин быстрее выводится из организма (период полувыведения равен 34-46 часов) и обладает меньшей способностью к кумуляции в организме. Полное выведение из организма наблюдается через 2-7 дней.
Показания к применению:
1. Хроническая сердечная недостаточность (таблетки).
2. Профилактика сердечной недостаточности у больных с компенсированными пороками сердца при обширных хирургических вмешательствах, родах и т. д. (в таблетках).
3. Острая сердечная недостаточность (препарат вводят внутривенно).
4. Тахиаритмическая форма мерцания предсердий, пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (таблетки).
В целом дигоксин - препарат средней скорости и средней продолжительности действия.
ЦЕЛАНИД (синоним: изоланид) - очень близкий к дигоксину препарат, также получаемый из листьев наперстянки шерстистой. Выпускается целанид в таблетках по 0, 00025 и ампулах по 1 мл 0, 02% раствора. Активность одного грамма препарата составляет 3200-3800 КЕД. Каких-либо принципиальных отличий нет.
СТРОФАНТИН (Strophanthinum; ампулы по 1 мл 0, 025% раствора) - полярный сердечный гликозид, получаемый из семян тропических лиан (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).
Строфантин практически не всасывается из ЖКТ (2-5%) и назначается только внутривенно. Препарат практически не связывается с белками. Кардиотонический эффект развивается через 5-7-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 21-22 часа, а полное выведение отмечается через 1-3 дня.
Строфантин самый быстродействующий, но и наиболее краткодействующий сердечный гликозид.
Выраженность систолического действия строфантина значительно существеннее, чем его диастолический эффект. Препарат относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и на проводимость по пучку Гиса. Практически не кумулирует.
Показания к применению:
1. Острая сердечная недостаточность, в том числе при некоторых формах инфаркта миокарда;
2. Тяжелых формы хронической сердечной недостаточности (II-III степени).
Строфантин назначают по 0, 5-1, 0 мл внутривенно, очень медленно (5-6 минут) или капельно, предварительно разведя в 10-20 мл изотонического раствора. При быстром введении высока вероятность шока. Препарат вводят как правило 1 раз в сутки.
Из отечественного сырья, а именно из листьев ландыша, получают препарат КОРГЛИКОН (Corglyconum; ампулы по 1 мл 0, 06% раствора), содержащий сумму гликозидов.
Коргликон очень близок к строфантину, но уступает последнему побыстроте действия. Инактивация коргликона происходит несколько медленнее, поэтому в сравнении со строфантином, он оказывает более продолжительный эффект, а также, более выраженный вагусный эффект. Препарат назначают при:
Острой и хронической сердечной недостаточности II и III степеней;
При сердечной декомпенсации с тахисистолической формой мерцания предсердий;
Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии.
Перечисленные выше препараты сердечных гликозидов при парентеральном использовании необходимо вводить внутривенно, так как они обладают резким раздражающим действием. Аккумулированные растворы гликозидов (строфантина, коргликона, дигоксина) следует разводить в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, но только 5% (не 40%). Использование концентрированных растворов глюкозы (20-40%) не целесообразно, так как они могут частично инактивировать гликозиды еще до введения больному. Эти концентрированные растворы могут оказать повреждающее действие на эндотелий сосудов, способствовать их тромбированию, повысить осмотическое давление плазмы, затруднить поступление препаратов в ткани. Медленное введение является обязательным, что указывается в рецепте.
^ ПРЕПАРАТЫ ГОРИЦВЕТА
Трава горицвета весеннего (Herba Adonis Vernalis) - черногорка или адонис весенний. Действующими веществами горицвета являются гликозиды, основные из которых ЦИНАРИН и АДОНИТОКСИН.
По характеру действия гликозиды горицвета близки к гликозидам наперстянки, однако они менее активны по систолическому влиянию, оказывают менее выраженный диастолический эффект, меньше влияют на тонус вагуса, менее стойки в организме, действуют кратковременно и не кумулируют. Хорошо всасываются в кишечнике. Препараты горицвета имеют один отличительный эффект - они обладают успокаивающим действием на ЦНС.
Показания к применению:
1. Самые легкие формы хронической сердечной недостаточности.
2. Эмоциональная неустойчивость, кардионеврозы, вегетодистония, легкие неврозы (в качестве успокаивающих средств).
Препараты горицвета обычно выпускаются в виде галеновых и новогаленовых, входят в состав микстур (например, адонизид в составе микстуры Бехтерева).
^
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Сердечные гликозиды нельзя назначать спонтанно. Это особый раздел лечения больных. Кумуляция препарата может привести к интоксикации сердечными гликозидами. Таким образом, для лечения больных хронической сердечной недостаточностью сердечные гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической концентрации препарата в крови.
При этом в первой фазе лечения ("насыщающей") у конкретного больного достигают компенсации сердечной деятельности. Для этого в начале лечения назначают такую дозу, которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (доза насыщения, доза нагрузочная или полная доза дигитализации). По достижении дозы насыщения переходят ко второй фазе лечения ("поддерживающей"), когда препараты сердечных гликозидов назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. Для некоторых больных поддерживающая фаза может быть весьма длительной, иногда пожизненной. В первой фазе лечения препарат можно вводить парентерально либо перорально, а во второй - перорально. Доза насыщения для дигитоксина равна 0, 8 - 1, 2 мг, то есть, для достижения дозы насыщения необходимо назначить от 8 до 12 таблеток.
Поддерживающая доза компенсирует то количество препарата, которое подвергается элиминации. Поддерживающая доза подсчитывается по определенным формулам. Для дигитоксина поддерживающая доза равна 0, 05-0, 1 мг/сут, то есть необходимо назначить целую таблетку или ее половину в день. Согласно ВОЗ, существует три основных метода дигитализации (достижения дозы насыщения) :
1. Быстрая дигитализация.
При этом методе лечение назначают с дозы насыщения, которая достигается быстро, в течение первых 24-36 часов. Используют этот метод редко, только в условиях стационара, так как существует опасность передозировки препарата. Быстрая дигитализация используется у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью с большой осторожностью, так как у них снижена толерантность к сердечным гликозидам, поэтому препарат легко передозировать (строфантин назначают по 1/4 объема ампулы каждый час внутривенно медленно).
2. Умеренно быстрая дигитализация. Данный метод предусматривает применение средних доз с достижением эффекта через 2-5-7 дней. Препарат назначают дробно, постепенно подбирая дозу. Этот метод используется наиболее часто.
3. Медленная дигитализация.
При данном методе, лечение больного начинают малыми дозами сердечных гликозидов, практически равными поддерживающей дозе. Этот способ можно использовать и в амбулаторных условиях.
^
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Сердечные гликозиды являются, потенциально, одними из самых токсичных препаратов. Они имеют исключительно малый терапевтический индекс - токсическая доза составляет 50-60% от терапевтической. У каждого четвертого больного, принимающего препараты сердечных гликозидов, отмечаются симптомы отравления. Причинами этого могут быть:
1) низкий терапевтический индекс;
2) несоблюдение имеющихся принципов использования сердечных гликозидов; 3) комбинация с другими препаратами:
При использовании сердечных гликозидов совместно с диуретиками происходит потеря калия, способствующая гипокалийгистии, что значительно снижает порог возбудимости кардиомиоцитов, и в результате возникает нарушение сердечного ритма (экстрасистолия);
Совместное применение препаратов сердечных гликозидов с глюкокортикоидами также ведет к потере калия с соответствующим нарушением ритма сердечных сокращений;
4) тяжелые поражения печени и почек (места биотрансформации и экскреции гликозидов);
5) индивидуальная высокая чувствительность больного к сердечным гликозидам, особенно при инфаркте миокарда.
Механизм развития интоксикаций сердечными гликозидами заключается в том, что токсические концентрации сердечных гликозидов, существенно снижая активность мембранной АТФ-азы, нарушают функцию калий-натриевого насоса. Ингибирование фермента приводит:
А) к нарушению возврата ионов калия в клетку, а также к накоплению в ней ионов натрия, что способсвует повышению возбудимости клетки и развитию аритмий;
Б) к увеличению входа и нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса.
Симптомы интоксикации делят на:
I. Кардиальные симтомы интоксикации:
1. Брадикардия.
2. Атриовентрикулярные блокады (частичная, полная, поперечная).
3. Экстрасистолия.
II. Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации:
1. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Это наиболее ранние симптомы интоксикации со стороны ЖКТ.
2. Неврологическая симптоматика (ее связывают с чрезмерной брадикардией, возникающей при передозировке сердечных гликозидов) : адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.
^
МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
При интоксикации сердечными гликозидами следует:
1. Немедленно отменить препараты сердечных гликозидов с одновременным назначением активированного угля, промыванием желудка, также следует назначить солевые слабительные.
2. Временно отменить лекарственные комбинации. Если состояние больного тяжелое, использовать антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4-5%) раствор хлорида калия, внутривенно, капельно, под контролем ЭКГ.
3. Назначить больному дифенин - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект. В настоящее время это один из лучших препаратов при желудочковой тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией. Лидокаин (ксикаин) при интоксикации сердечными гликозидами менее эффективен, чем дифенин. Иногда в целях борьбы с интоксикацией сердечными гликозидами используют бета - адреноблокаторы (например, анаприлин). Также можно назначить унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, растворы трилона Б, связывающего ионизированный кальций, а также специфические антитела к сердечным гликозидам. Последние в виде коммерческих препаратов (фрагментов моноклональных антител к сердечным гликозидам), являются, по сути, антидотами.
^
ПРОФИЛАКТИКА ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
1. Соблюдение принципов назначения сердечных гликозидов и индивидуализация лечения больного.
2. Рациональная комбинация сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами.
3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).
4. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель); назначение препаратов калия: ПАНАНГИН (калия аспарагинат в сочетании с магния аспарагинатом),
"Гедеон Рихтер", Венгрия; АСПАРКАМ или КАЛИЯ ОРОТАТ.
^
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Различают абсолютные и относительные противопоказания к применению сердечных гликозидов. Абсолютным противопоказанием является интоксикация сердечными гликозидами. Относительными противопоказаниями являются:
1) экстрасистолия;
2) атриовентрикулярные блокады;
3) гипокалиемия;
4) желудочковая пароксизмальная тахикардия. Иногда положительный инотропный эффект может определять противопоказания к назначению препаратов сердечных гликозидов - субаортальный и изолированный митральный стеноз при синусовом ритме.
^
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ (НЕСТЕРОИДНЫЕ) НЕАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАРДИОТОНИКИ
В связи с высокой токсичностью сердечных гликозидов, велся поиск синтетических кардиотонических средств с большей широтой действия, эффективностью при разных видах сердечной недостаточности, наличием других положительных качеств. Таким образом, был создан ряд препаратов, удовлетворяющих этим усовиям - АМРИНОН и МИЛРИНОН.
Механизмы действия:
Ингибиция фосфодиэстеразы;
Увеличение концентрации цАМФ;
Активация протеинкиназ;
Увеличение поступления ионов кальция в клетку; - стимуляция мышечного сокращения.
Первый синтетический кардиотонический препарат нестероидной структуры АМРИНОН (Amrinone; амп. по 20 мл раствора, содержащего 100 мг действующего вещества). Препарат оказывает положительное инотропное действие, сосудорасширяющее действие, увеличивает сердечный выброс, снижает давление в системе легочной артерии, уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Показание к применению:
Только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности (в отделении интенсивной терапии под контролем гемодинамики).
Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени.
Аналогичным по структуре и действию является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.
Содержание
Если возникает подозрение на одно из заболеваний сердца из группы диагнозов, действие медицинских препаратов из фармакологической группы сердечных гликозидов обеспечивает положительную динамику, причем в кратчайшие сроки. Выбор подходящего лекарства осуществляется лечащим врачом, обусловлен особенностями патологии и возрастом пациента. Известна классификация сердечных гликозидов, которую важно учитывать при введении схемы интенсивной терапии.
Что такое сердечные гликозиды
Представители этой фармакологической группы рекомендованы при патологиях сердечно-сосудистой системы. Сердечными гликозидами являются медицинские препараты синтетического или растительного происхождения, которые оказывают благотворное влияние на миокард в стадии рецидива. Имеют несколько форм выпуска, а предназначены для внутривенного введения, перорального приема. В первом случае лечебный эффект наблюдается гораздо быстрее.
Если появляются неприятные симптомы застойных явлений в легких, либо нарушается сократительная способность сердечной мышцы, без дополнительного приема таких медикаментов стабилизировать общее состояние клинического больного весьма проблематично. Они продуктивно всасываются в системный кровоток, оказывают системное действие в организме, купируют болевой приступ, тревожную симптоматику.
Фармакологические эффекты
Привлечение медикаментов указанной группы требуется проходить полным курсом. Фармакологические эффекты сердечных гликозидов распространяются не только на миокард, но и на всю сердечно-сосудистую систему, в целом. Активные компоненты медицинских препаратов выполняют следующие функции в пораженном организме, не столько лечат, сколько продлевают продолжительность периода ремиссии:
- усиление диуреза с последующим снижением артериального давления;
- стимуляция притока крови к желудочкам;
- повышение силы сердечных сокращений;
- увеличение диастолы, уменьшение систолы;
- замедление сердечного ритма, что особенно актуально при аритмии.
Механизм действия
Основная задача сердечных гликозидов – стимулировать сокращение миокарда при минимальных затратах энергии. Лечебный эффект наблюдается уже в самом начале лечащего курса, а обеспечен за счет активности действующих веществ. Возможны следующие виды механизма действия в организме после применения представителей указанной фармакологической группы:
- Противоаритмический. Происходит уменьшение частоты сердцебиений, увеличение продолжительности периода расслабления миокарда (диастолы).
- Кардиотонический. Обеспечивает восстановление нормального кровотока, повышение силы миокарда.
- Антиишемический. Способствует расширению коронарных сосудов, снижает потребность миокарда в кислороде и питательных веществах.
- Мочегонный. Обеспечивает снижение артериального давления, выводит из организма излишнюю жидкость.
- Сосудистый. Восстанавливает проницаемость сосудистых стенок, нормализует тонус сосудов и нормальную работу внутренних органов, систем.
- Стабилизирующий. Тормозит активность белков и ферментов, которые отвечают за метаболизм ионов между кардиомиоцитами и кровью.
- Блокировочный. Останавливает распространение стрессорных влияний, успокоение нервной системы.
Показания к применению
Если возникают проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, врач назначает сердечные гликозиды для купирования болевого синдрома, длительного терапевтического эффекта. Использовать такие лечащие средства разрешено только по врачебным рекомендациям, важно учитывать концентрацию действующих веществ, поступающих в системный кровоток. Положительная динамика наблюдается в следующих клинических картинах:
- сердечная, мерцательная аритмия;
- атриовентрикулярная блокада;
- сердечная недостаточность;
- заболевания блуждающего нерва;
- хроническое состояние стадии декомпенсации;
- симптомы тахикардии;
- нарушение кровообращения 3-4 степени;
- осложнения повышенного сахара в крови;
- желудочковая экстрасистолия.
Классификация
Выяснив, что относится к сердечным гликозидам, важно подробно разобраться, когда и какое лекарство с сердечным эффектом требуется принимать пациенту, чтобы быстрее и без потенциальных осложнений восстановить сердечную деятельность. Ниже представлена условная классификация по принципу действия, которой руководствуются врачи при назначении той или иной схемы интенсивной терапии. Итак:
- Инотропный положительный эффект в разы повышает показатель кальция в мышечных структурах.
- Баротропный положительный эффект опасен в случае передозировки, поскольку развивает желудочковую аритмию.
- Хронотропное отрицательное действие, при котором патогенная активность блуждающего нерва только повышается.
- Дромотропное отрицательное воздействие с патологическим замедлением проведения по атриовентрикулярному соединению импульса.
Названия препаратов
Чтобы вероятность скорого выздоровления при сердечно-сосудистых заболеваниях была высокой в кратчайшие сроки, рекомендуется выбирать для лечения быстродействующие сердечные гликозиды. Такие медикаменты сразу обеспечивают улучшение общего самочувствия, но их лечебного действия надолго не хватает, требуется очередная доза. Что же касается пролонгированных гликозидов, они медленно всасываются в системный кровоток, но при этом обеспечивают устойчивое и длительное улучшение здоровья.
Прежде чем заказать и купить в интернет-магазине сердечные гликозиды, требуется дополнительно проконсультироваться с лечащим врачом, индивидуально корректировать суточные дозы. Важно изучить инструкцию, исключить негативное воздействие на органы ЖКТ, системное пищеварение, нервную систему. любые изменения в общем самочувствии должны согласовываться с лечащим врачом индивидуально.
Быстродействующие
Коргликон – сердечный гликозид с мягким кардиотоническим эффектом непосредственно на очаг патологии. Выпускается только в форе раствора для внутривенного введения, активно используется пациентами для продуктивного лечения легких форм сердечной дисфункции. Случаи передозировки и побочные явления наблюдаются крайне редко. положительная динамика наблюдается спустя 15-20 минут после выполнения внутривенной инъекции.
Строфантин – еще один сердечный гликозид, необходимый, как важная составляющая реанимационных мероприятий при острой и хронической сердечной недостаточности с декомпенсацией. Это тоже внутривенные инъекции, которые имеют больше побочных явлений, чем указанный выше медикамент. Положительная динамика наблюдается в первые минуты после выполнения укола.
Пролонгированные
Дигоксин характеризует жирорастворимые сердечные гликозиды, которые в современной фармакологии содержат несколько форм выпуска для большого удобства пациента. Это таблетки и инъекции. В первом случае речь идет о пероральном приеме лекарства от сердца для обеспечения медленной, но устойчивой положительной динамики основного заболевания. Инъекции вводятся медленно внутривенно, являются для пациента-сердечник «экстренной помощью» в тяжелых клинических картинах.
Дигитоксин – это сердечный гликозид с кумулятивным эффектом, который имеет растительное происхождение. Активный компонент – наперстянка пурпурная, которая как раз и обеспечила название медицинского препарата. На латыни звучит, как «дигиталис». Лекарство положено вводить внутривенно капельным путем. Улучшения в общем самочувствии нарастают медленно, однако использование медикамента характеризуется продолжительным эффектом.
Целанид является сердечным гликозидом с единственной формой выпуска – таблетки для перорального применения. Форма выпуска очень удобная, особенно для пациентов, не утративших работоспособность. А вот лечебное действие едва заметное, постепенно нарастает. Активный компонент – ланатозид С, вспомогательные – магний, калий, лактоза, картофельный крахмал.
Правила лечения гликозидами
Появление признаков сердечной недостаточности должно своевременно насторожить клинического больного. Врач при обширных патологиях сердца вводит в схему комплексного лечения сердечные гликозиды, при этом настоятельно не рекомендует нарушать суточные дозировки. Концентрацию лекарства в крови положено повышать постепенно, потом также умеренно снижать и вовсе выводить. Объясняется это «накопительным эффектом», который имеет место на уровне мембран поврежденных клеток.
Неважно, какими конкретно компонентам обладает химический состав сердечного гликозида – ландышем, горицветом или синтетическим веществом, присутствие максимальной дозы выбранного лекарства в схеме комплексного лечения оставлять положено не более 3-5 суток. В противном случае не исключено появление побочных явлений, симптомов передозировки.
Когда гликозиды неэффективны
При течении патологического процесса сердечные гликозиды не всегда способны нормализовать состояние больного, а в отдельных клинических картинах и вовсе не исключено резкое ухудшение здоровья. Приводить в активную фазу можно представителей этой фармакологической группы, если присутствуют такие патологические состояния сердечно-сосудистой системы. Лечение все равно неэффективное:
- хронический перикардит;
- митральный стеноз;
- недостаточность аортального клапана;
- рестриктивная кардиомиопатия.
Противопоказания
Прежде чем узнавать окончательную цену характерного медикамента, важно внимательно ознакомиться с медицинскими ограничениями по применению. Не всем пациентам разрешено такое консервативное лечение, существуют следующие противопоказания:
- блокада атриовентрикулярного узла 2–3 степени;
- гликозидная интоксикация;
- острый инфаркт миокарда;
- гипокалиемия и гиперкальциемия;
- повышенная чувствительность организма к активным компонентам;
- осложненная почечная недостаточность.
Причины интоксикации сердечными гликозидами
Если систематически завышать предписанную дозу медицинского препарата, в основе передозировки лежит так называемый «накопительный эффект», который повышает концентрацию активного компонента в крови. Пациент ощущает слабость, старается больше лежать. Другими проявлениями такого патологического процесса становятся замедление сердцебиения, частое головокружение, тошнота, аритмия. Такие аномалии можно смело связать с передозировкой, немедленно отменить прием препарата.
Первая помощь при отравлении
Необходимо очистить кровь и желудочно-кишечный тракт от излишней концентрации сердечных гликозидов. В первом случае принять сорбенты (Энтеросгель, Сорбекс) перорально, во втором – внутривенно вводить препараты калия (Панангин, Калия хлорид). Чтобы нормализовать общий фон, дополнительно организовать симптоматическое лечении аритмии, замедленного сердечного ритма. Например, для продуктивного устранения блокады и брадикардии показано использовать медицинский препарат Атропин.
Цена препаратов
Стоимость представителей этой фармакологической группы разная, однако отталкиваться требуется не от диапазона цен, а ориентироваться больше на конечный результат лечения. Такие медицинские препараты можно свободно купить в аптеке либо заказать в интернет-аптеке по красочным каталогам. Примерные расценки сердечных гликозидов представлены ниже:
Видео: лечение сердечной недостаточности
Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!