12.09.2015, Ирина, 44 года

Принимаемые препараты: не принимаем

Заключение ЭКГ, УЗИ, др. исследований: Ребенок — 8 лет.

Система скрининга сердца «КардиоВизор». Умеренные изменения в процессе деполяризации предсердий. Выраженное увеличение длительности Q-T. Ритм умеренная тахикардия. Вариабельность ритма в норме. Электрическая ось: горизонтальное положение электрической оси сердца. Позиционная особенность: возможен выраженный поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади.
Миокард 17%. Ритм 36%. Пульс 92. Длит P-Q мсек 100. Длит. QRS мсек 68. Угол QRS град 0. Угол Т град 2. Угол Р град 60. QT/QTc мсек 346/320. Длит Р мсек непонятная цифра.

Жалобы: Жалоб нет, ребенок занимается спортом — 3 раза в неделю 1,5 часовые тренировки в секции карате.

Вопрос:

Нет возможности в нашей местности обратиться к детскому кардиологу. Поясните, что это такое — заболевание или морфологическая особенность.

Соцветие - это побег или система побегов, несущих цветки. На узлах осей соцветия располагаются такие же листья, как на вегетативной части побега, или видоизмененные, утратившие способность к фотосинтезу, - прицветники , а на узлах цветоножки - прицветнички .

Биологическое преимущество соцветий перед одиночными цветками заключается в повышении гарантии опыления, в уменьшении вероятности повреждения цветков неблагоприятными факторами среды, обусловленное их постепенным распусканием. Соцветия имеют большинство растений. Различают два типа соцветий: сложные , когда цветки располагаются на разветвлениях главной оси, и простые , когда цветки с цветоножками или без них располагаются непосредственно на главной оси.

Сложные соцветия в зависимости от способа нарастания осей делят на: симподиальные (определенные) - ось заканчивается цветком, распускание цветков идет от верхушки к боковым ветвям или центробежно, если цветки расположены в одной плоскости; и моноподиальные (неопределенные) - ось нарастает неопределенно долго, расцветание цветков идет от основания к верхушке или центростремительно, если цветки расположены в одной плоскости.

Сложные симподиальные соцветия:

• монохазий - главная ось заканчивается цветком; под ним образуется ось второго порядка, также увенчанная цветком, и т. д.; если подцветочные оси отходят в одну сторону, то образуется завиток, если же попеременно то в одну, то в другую сторону - образуется извилина; завиток, у которого боковые разветвления укорочены, называют клубочком;
• дихазий - под цветком образуются две супротивные оси, каждая из которых также заканчивается цветком и также дает две подцветочные оси, повторяющие такой же способ ветвления, и т. д.;
• плейохазий - от главной оси, несущей один верхушечный цветок, отходит больше двух подцветочных осей, образующих мутовку из монохазиев или дихазиев;
• тирс - на главной оси располагаются указанные выше соцветия, чаще имеет пирамидальную форму.

Сложные моноподиальные соцветия:

• метелка - очень разветвленное соцветие, нижние боковые разветвления ветвятся сильнее, чем верхние;
• щиток - метелка, у которой цветки расположены более или менее в одной плоскости;
• сложный колос - главная ось образует разветвления, на которых расположены цветки без цветоножек; эти разветвления называют колосками;
• сложный зонтик - расстояния между осями второго порядка укорочены, и они отходят от верхушки оси первого порядка; расстояния между цветоножками укорочены, и они расположены на верхушке оси второго порядка; нередко листья у основания осей второго порядка образуют общую обвертку, а у основания цветоножек - частную обвертку.

Кроме перечисленных имеются сложные соцветия, называемые агрегатными . Они образованы сочетанием различных типов соцветий. Например, у тысячелистника агрегатное соцветие - корзинки, собранные в щиток; у овсяницы, мятлика - колоски, собранные в метелку.

Простые соцветия с удлиненной осью:

• кисть - главная ось несет цветки с цветоножками, обычно одинаковой длины;
• колос - главная ось несет цветки без цветоножек;
• сережка - повислый колос, то есть колос с мягкой осью; после цветения соцветие обычно опадает;
• початок - колос с сильно утолщенной осью, окружен одним или несколькими листьями, так называемым покрывалом, или крылом.

Простые соцветия с укороченной осью:

• зонтик - соцветие, у которого главная ось укорочена, и цветоножки, имеющие почти одинаковую длину, отходят от верхушки оси;
• головка - зонтик, у которого цветки или без цветоножек, или очень короткие;
• корзинка - верхушка главной оси разрастается в виде ложа, на котором расположены плотно сомкнутые цветки; верхушечные листья скучены и образуют обвертку.

Цимоидные соцветия - это обширная группа соцветий. Среди цимоидных соцветий выделяют два основных типа: цимоиды и тирсы . Цимоиды, как правило, представляют собой упрощенные тирсы. Тирсы - это разветвленные соцветия, причем степень разветвления уменьшается от основания к верхушке. Главная ось тирса нарастает моноподиально, но парциальными соцветиями того или иного порядка являются цимоиды.
Тирсы, главная ось которых заканчивается цветком, называются закрытыми, в противном случае они считаются открытыми. В зависимости от степени разветвления боковых осей выделяют плейотирсы, у которых цимоиды размещаются на осях третьего и более высоких порядков; дитирсы, у которых цимоиды расположены на осях второго порядка; и монотирсы, у которых цимоиды находятся непосредственно на главной оси соцветия Внешнее сходство тирсов с кистью, колосом, сережкой, зонтиком или головкой позволяет говорить о кистевидном, колосовидном, сережковидном, зонтиковидном, головковидном тирсах и т.п. Тирсы легко преобразуются в другие типы соцветий в ходе редукции (уменьшения) числа боковых осей, укорочения междоузлий и т.д. Тирсы встречаются у растений очень часто. Например, тирс - соцветие конского каштана. Тирсы различных типов представляют собой соцветия многих губоцветных. Соцветия березы - сережковидный тирс.

Рис. 4.21. Положение электрической оси сердца горизонтальное (угол а * +15*). Имеется также поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (комплекс QRS в отведениях V 5 и V 6 типа QR , переход­ ная зона (ПЗ) в отведении V 2 .

Рис. 4.22. Имеется поворот электрической оси сердца вправо (угол а * +120°), а также поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрел­ ке ПЗ в отведении V 6 (комплекс QRS в отведениях V 5(V 6 типа AS).

Определение поворотов сердца вокруг попереч­ ной оси (верхушкой вперед или назад)

Реже на ЭКГ фиксируются повороты сердца вокруг его попе­речной оси, происходящие в переднезадней (сагиттальной) плос- кости (рис. 4.23). Повороты сердца вокруг поперечной оси приня­то связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по

отношению к ее обычному положению, что приводит к наруше­ нию обычного пространственного расположения трех моментных векторов деполяризации желудочков в сагиттальной и фронталь­ ной плоскостях. Повороты сердца вокруг поперечной оси верхуш­ кой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандарт­ ных отведениях от конечностей. Взгляните на рис. 4.23. На нем изоб­ ражена знакомая Вам шестиосевая система координат Бейли, по­ вернутая под некоторым углом к наблюдателю, а также простран­ ственное расположение трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с).

В большинстве случаев при нормальном положении сердца (рис. 4.23, а) начальный моментный вектор (0,02 с) ориентирован не­ сколько вверх и вправо, а конечный моментный вектор (0,06 с) - вверх и влево или вправо. Оба вектора пространственно распо­ лагаются под некоторым углом к фронтальной плоскости, при­ чем вектор 0,02 с ориентирован вперед, а вектор 0,06 с - назад. Оба вектора проецируются на отрицательные части осей стандар­тных отведений, в результате чего в этих отведениях могут фикси­ роваться относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S . Сле­ дует помнить, что зубцы Q и S могут регистрироваться только в одном - двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III .

верхушкой вперед (рис. 4.23, б) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается еще больше вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q начинает регистрироваться во всех трех стандартных отведениях и становится более выраженным.

Конечный моментный вектор (0,06 с) отклоняется вниз и на­ зад, вследствие чего он располагается теперь почти перпендику­ лярно к фронтальной плоскости. Поэтому его проекция на оси всех стандартных отведений приближается к нулю, что приводит к исчезновению зубца 5 в этих отведениях.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад (рис. 4.23, в) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается вперед и вниз так, что его ориентация в пространстве оказывает­ ся почти перпендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекция вектора 0,02 с на оси стандартных отведений прибли­ жается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.

Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом смещается еще больше вверх и начинает проецироваться на отрицательные части осей всех трех стандартных отведений от конечностей, что ведет к появлению достаточно глубоких зубцов S v S u и S m .

Таким образом, для определения поворотов сердца вокруг по­ перечной оси необходимо оценить конфигурацию комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей.

Анализ предсердного зубца Р

После определения поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей переходят к анализу предсердного зубца Р. Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р, 2) измерение длительности зубца Р у 3) определение поляр­ ности зубца Р, 4) определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность - от начала до окончания зубца, как показано

на рис. 4.24. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность 0,1 с. Полярность зубца Р в отведениях I , II и III является важнейшим электрокардиографическим признаком, ука­ зывающим на направление движения волны возбуждения по пред­ сердиям и, следовательно, на локализацию источника возбужде­ния (водителя ритма). Как Вы помните, при нормальном движе­ нии волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зуб­ цы />, „ ш положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх - отрицательные В этом последнем случае водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. При возбуждении, исходящем из средней части правого предсердия, волна деполяризации направляется как вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево, соответственно зубец Р { увеличивается, становится больше зубца P lv а зубец Р ||(становит­ ся отрицательным неглубоким.

Большое практическое значение имеет определение формы зубца Р. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец Р в левых отведениях (I , aVL , V 5 , V 6) характерен для больных с митральными пороками сердца и гипертрофией левого предсер­дия, а заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях И, III , aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у боль­ ных с легочным сердцем (подробнее см. главу 7).

Анализ желудочкового комплекса QRST

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип).

На рисунке приведена ЭКГ здорового юноши 16 лет. При физикальном и рентгенологическом исследовании признаков патологии не выявлено. На ЭКГ отмечались выраженный зубец S в отведениях I, II, III, aVF, V 1 -V 6 , смещение переходной зоны до V 5 . Определены также зубец Q и инверсия зубца Т в отведении aVL, исчезавшие при регистрации ЭКГ на выдохе.

При повороте сердца верхушкой вперед в отведениях I, II, III и aVF регистрируется выраженный зубец Q. Желудочковый комплекс в этих отведениях имеет форму qR, причем в некоторых случаях глубина зубца Q может превышать 1/4 высоты зубца R. Часто такое положение оси сочетается с поворотом сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. В таких случаях в левых грудных отведениях также выявляется выраженный зубец Q.

На рисунке приведена ЭКГ здорового мужчины 28 лет, не имевшего анамнестических указаний на сердечную патологию и ее клинических признаков. В отведениях I, II, III, aVF, V 3 - V 6 регистрируется выраженный зубец Q, глубина которого не превышает 1/4 амплитуды зубца R. Данные изменения отражают поворот сердца верхушкой вперед и вокруг продольной оси против часовой стрелки.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии. В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ. Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и…

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70° - +90°. Такая…

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый - назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки…

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

Отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;

Резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. "Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса");

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

Отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

Резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. "Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса").

ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 58 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,081 с. QRS = 0,075 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации.

ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 10°- горизонтальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,084 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,384 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 60 в мин. Эл. ось -21°- откл. Влево. P−Q = 0,172 с. P = 0,083 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,380 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 67-87 в мин. Эл. ось 84°- вертикальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,085 с. QRS = 0,076 с. Q−T = 0,346 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 98°- откл. Вправо. P−Q = 0,148 с. P = 0,092 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,357 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.

Повороты сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S . В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму q R или q R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V 4 −V 5 , а в отведении V 6 комплекс принимает форму R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V 2 . В отведениях V 5 , V 6 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q , а комплекс QRS принимает вид q R .

Важно знать ! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Повороты сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму q RI , q RII , q RIII . При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI , RSII , RSIII .

ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось 90°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,096 с. QRS = 0,069 с. Q−T = 0,300 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед).

ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки

10 мм/мВ 50 мм/с